讲课(6.3)高血压防治与合理用药解析.ppt

降低患者血压水平比选择降压药的种类更重要 * 常用的降压药包括二氢吡啶钙拮抗剂、ACEI、ARB、利尿剂和β受体阻滞剂五类及SPC，均可用于高血压的初始治疗和维持治疗 不良反应：个别患者会出现头痛、面部潮红、下肢水肿、心慌等不良反应。联合应用小剂量利尿剂或ACEI/ARB，倍他乐克，可以减轻下肢水肿，心悸。 1 老年人高血压及单纯收缩期高血压疗效较好 2 北方患者有高盐饮食的习惯，使用CCB不影响疗效 3 在中国嗜酒的患者有较好的降压效果 4 中国为中风大国，CCB的重要性不可忽视 5 抗颈动脉粥样硬化，糖尿病，心绞痛，外周血管疾病 * 由于噻嗪类利尿剂在降压、减少临床事件方面和新药（ACEI、CCB）有同样的效果且有同样的耐受性，而且价格低廉，应作为抗高血压治疗的首选用药。 有降低危险低胰岛素敏感性 口服2小时后产生利尿作用，达峰时间为4小时，3～6小时后产生降压作用，作用持续时间为6～ 12小时。 * 1-2小时血药浓度达高峰，生物利用度达93%，不受食物影响。口服单剂后约24小时达最大降压效应；多次给药后约8-12周达最大降压效应，作用维持8周。本药在肝内代谢，产生19种代谢产物。血浆蛋白结合率为71%-79%。本药也与血管平滑肌的弹性蛋白结合。半衰期为14-18小时。 对血糖、血脂、尿酸、血钾的影响较氢氯噻嗪轻 * ACEI最常见的不良反应是干咳，亚洲人群远远高于欧美，一般可耐受，停药后干咳消失。个别人，特别是老年人，第一次服药剂量过大可能引起“首剂低血压”反应，建议先从小剂量开始。ARB用于不能耐受ACEI引起的干咳者。ARB和ACEI扩张出球小动脉的作用强于扩张入球小动脉，降低肾灌注压，依赖于肾动脉灌注压的中、重度肾功能不全者慎用，双侧肾动脉狭窄者慎用。 妊娠，血管神经性水肿，高钾血症，肾功能不全，双侧肾动脉狭窄 ACEI通过减少血管紧张素2的形成和缓激肽的降解发挥降压作用。ARB通过在受体水平阻断血管紧张素2的作用发挥降压作用。在改善心室重构、减轻蛋白尿有优势 单片复方制剂（SPC）：是联合用药的一种方式。目前常用的SPC有： (1)传统SPC：复方利血平氨苯蝶啶片(北京降压0号)、复方利血平片(复方降压片)，价格低，降压疗效明确，为基层用药的选择之一。 (2)新型的SPC：最多的是ARB+小剂量利尿剂。缬沙坦/氨氯地平、氯沙坦/氢氯噻嗪、厄贝沙坦/氢氯噻嗪、缬沙坦/氢氯噻嗪、培哚普利/吲达帕胺等。这些新型的SPC由于ARB或ACEI与低剂量利尿剂或CCB的合理搭配，使得疗效更好，副作用更低，目前在我国广泛应用。 (3)多效SPC：由于高血压往往同时存在多种心血管危险因素，故常需要综合干预。常用有降压、调脂、抗栓等治疗。有报道高同型半胱氨酸血症可能与脑卒中发生有关，补充叶酸可能有助于脑卒中的预防。我国上市的多效SPC有氨氯地平/阿托伐他汀、依那普利/叶酸片。 应用疗效很好的降压药，单药治疗达标率能达到40%；中危以上的高血压患者常需要联合应用≥2种降压药，才能使血压达标。联合使用3种降压药可使90%的患者血压达标。 联合用药包括临时联合和固定复方制剂。优化的降压联合方案要求：降压作用协同，降低副作用。 对有代谢异常者（血糖、血脂）选钙拮抗剂+ACEI/ARB；对冠心病（陈旧心梗、稳定性心绞痛）钙拮抗+β受体阻滞剂；对老年、高血容量：钙拮抗剂和小剂量利尿剂 10mmHg原则 * 1 ARB应为联合治疗的常规组分，若此类药物单药治疗既可达标，则首选，ARB具有明显的减低尿蛋白的效应 2 出现微量白蛋白尿以及最初血压在正常高值范围内的患者应使用降压药物治疗 3 因为患者发生体位性低血压的可能性较大，所以也应在直立位时测量血压 * A受体拮抗剂，中枢降压药等等 * HYVET研究：在高龄老年高血压患者中，用吲哒帕胺 合用或不合用培哚普利，将血压水平降至150/80mmHg，可降低脑卒中死亡、所有原因死亡和心衰的危险 * HYVET研究：在高龄老年高血压患者中，用吲哒帕胺 合用或不合用培哚普利，将血压水平降至150/80mmHg，可降低脑卒中死亡、所有原因死亡和心衰的危险 * 个体化治疗，如夹层，等等，可能更低。老年人，不能太低，太快。 * 顽固性高血压，控制其它危险因素，很多患者有血脂异常、糖代谢异常、肥胖等，要降压、降脂、降糖都综合达标。 目前高血压不能根治，绝大多数患者需终生治疗，多数需服用降压药，才能使血压长期达到或接近目标值。在长期治疗中，要定期看医生，以便观察降压疗效，监测各种危险因素，强化健康的生活方式，配合医生积极治疗。病情较重的患者应每月随访一次，病情较轻者每3个月随访一次。