【2017年整理】强脊炎,双髋强直.docVIP

中 国 人 民 解 放 军 总 医 院 病 案 纸 门诊号：890129 姓名：常建勇 第 PAGE 13 页 住院号：516477 入 院 记 录 常建勇，男性，38岁，汉族，已婚，山西省籍，山西省柳林县柳林镇贺昌村农民。 2005-03-01日入院， 2005-03-01日采集病史，患者本人陈述病史，可靠。 主 诉：右髋部疼痛、活动受限20年，左髋部疼痛、活动受限15年，右髋强直1年。 现病史：患者于1985年无明显诱因出现右髋部疼痛，行走、下蹲疼痛加重，无放射痛，弯腰、低头活动不受限。在当地医院就诊，诊断为“强直性脊柱炎”，并予消炎镇痛药物及口服中药治疗，起初症状缓解，后药物治疗效果不佳。于1990年出现左侧髋部疼痛，行走、下蹲时疼痛明显，无放射痛，继续口服消炎镇痛药物及中药等对症治疗，效果欠佳，此后曾先后在当地县医院及太原市人民医院就诊，均予口服消炎镇痛药物及中药对症治疗，疼痛时有缓解，但双髋关节及弯腰活动受限逐渐加重，2004年4月，右髋出现屈曲强直，活动完全障碍；左髋活动范围明显减小，不能蹲、坐。为治疗髋关节强直，提高生活质量于今日来我院就诊，门诊拟诊“强直性脊柱炎，双髋关节强直”收住入院。、患病以来，病人精神好，夜眠尚可，饮食正常,大小便正常。 过去史：平素身体一般,无高血压、冠心病、糖尿病史；无肝炎，肺结核等传染病史；无手术、外伤史；无食物、药物过敏史。 个人史：出生于原籍，无长期外地生活史，无烟酒不良嗜好。已婚，爱人及子女身体健康。 家族史：否认家族有遗传性疾病和类似病史。 体 格 检 查 体温：37.0℃、脉搏：64次/分，呼吸：18次/分，血压：20.0/12.0 kpa（150/90mmHg）。发育正常，营养中等，偏瘦体型，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白、黄染，全身及局部浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，五官端正，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；外耳无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻腔通畅，无脓涕，副鼻窦区无压痛；口唇无发绀，牙列整齐，伸舌居中，咽不红，扁桃腺无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，触觉语颤等强，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心浊音界无扩大，心率64次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无肠型及蠕动波，肝、脾肋缘下未触及，肝区及双肾区无叩痛，无移动性浊音，听诊肠鸣音正常。肛门及外生殖器无畸形。脊柱及四肢详见专科情况。生理反射存在，病理反射未引出。 骨科情况：脊柱颈胸段伸屈及侧屈活动正常，腰骶段伸屈活动受限，脊柱无明显压痛及纵向扣击痛。右髋关节于屈曲90度位强直，内收外展活动度为0度；左髋关节伸屈活动范围为0-90度，被动内收外展疼痛明显。双下肢大腿肌肉轻度萎缩，小腿正常；左侧“4”字试验阳性，Allis征阳性，左侧床边试验阳性。双下肢感觉，血运正常。双上肢及双小腿活动正常。 化验及特殊检查 X线片：脊柱X线片呈竹节样改变；骶髂关节间隙消失；右侧髋关节间隙消失，关节呈融合状；左侧髋关节间隙变窄。 最后诊断 初步诊断 1、强直性脊柱炎 2、双髋关节强直 记录者：张国强 2005-03-03 2005-03-01 病程记录 常建勇，男性，38岁，汉族，已婚，山西省籍，山西省柳林县柳林镇贺昌村农民。主因右髋部疼痛、活动受限20年，左髋部疼痛、活动受限15年，右髋强直1年于2005-03-01日入院。 = 1 \* DBNUM3 一、病例特点。 1、中年男性，38岁。 2．主要症状: 右髋部疼痛、活动受限2