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临床病例讨论课 病历摘要 患者，女性，66岁 因“腹痛呕吐2天，发现意识不清19小时”入院 病历摘要 患者于入院前2天出现脐周隐痛，伴恶心、呕吐，为胃内容物非喷射性，查腹部平片示：小肠梗阻。拟诊为“肠梗阻”，予胃肠减压及抗炎治疗后腹胀症状明显缓解。 2小时后诉胸闷，无心前区疼痛，予硝酸甘油5ug/min速度泵入，胸闷症状无明显缓解。 2小时后突然发现患者意识不清，呼之不应，口唇青紫，呼吸心跳停止，心电图示直线，立即予心肺复苏约10分钟后患者心律表现为室颤，后转为窦性，意识仍不清，无自主呼吸，转入抢救室予呼吸机辅助呼吸，多巴胺升压治疗，患者仍意识不清，为进一步诊治收入急诊监护病房。 既往史 平素偶测血压偏高，未系统治疗。 否认冠心病、糖尿病、肾病病史。 否认肝炎等传染病病史及近期接触史。 否认药物食物过敏史 预防接种史不详 已绝经 就诊时查体 体温 37.9℃，脉搏 96次/分，呼吸 16次/分，血压 90/60mmHg 呼吸机辅助呼吸，模式为CMV 深昏迷状态，压眶无反应。球结膜水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，光反射消失 双肺未闻及干湿罗音，腹肌稍紧张，肠鸣音消失 肌张力减低，双Barbinskin’s征(-)，双Hoffmann’s征（-），kernig’s征（-） 实验室检查 血常规（2005－5－29）：WBC 6.9x109L,NEUT 54.2%,HGB128g/L 急诊八项（2005－5－29）：BUN 6.1mmol/L，Glu7.58mmol/L，Cr 107umol/L，Na137.3mmol/L，K4.40mmol/L， Cl 98.4mmol/L，CO2 CP24.9mmol/L 血气分析：pH7.204，PCO255.4mmHg，PO2199.7mmHg, HCO3– 21.6mmol/l, SaO299% 实验室检查 生化：ALT 14U/L，AST 26U/L，TP 61.5g/L,Alb 34.0g/L。HDL0.42mmol/L ,LDH256 U/L ,磷0.42mmol/L,BG8.29mmol/L,TG3.14mmol/L, LDL1.47mmol/L Ca2.05mmol/L,前白蛋白126mg/L，白蛋白/球蛋白1.2 血凝分析PT14.6s，PT％ 77%，PT-INR 1.18R，FIB 383mg/ml，APTT 29.3s，D-dimer 700ng/ml 实验室检查 胸片：双肺未见明显活动性病灶 腹部平片：小肠梗阻 头颅CT：未见异常 心肺复苏心律转为窦性心律后复查心电图为窦性心动过速 临床初步治疗讨论 分析1 患者在诊断肠梗阻后经禁食胃肠减压及补液治疗后6PM时患者腹痛完全缓解，心跳停止前2小时出现胸闷，心电图正常，静点硝甘后1小时家属自测血压正常，不考虑药物所致血压降低引起，结合患者胸闷，复苏后有室颤、室速，心肌酶不高，血气氧分压正常，不支持肺栓塞及急性心肌梗死，考虑可能是细小冠脉的缺血导致不稳定心绞痛造成的心律失常，这种情况ECG可无异常表现 分析2 患者入院时医生测坐位血压为0，平卧位血压120/80mmHg，说明存在血容量不足，出现胸闷ECG正常，可能为酸中毒所致，在此基础上用硝酸甘油导致的休克致心跳呼吸停止。在心肺复苏时出现的室速、室颤未经除颤自行恢复窦律也支持是药物原因所致心跳呼吸停止，而不支持心绞痛所致心律失常造成的猝死 分析3 患者入院时二氧化碳结合力正常说明不存在酸中毒，患者胸闷不用心肺原因无法解释，而复苏后无低氧血症可除外肺栓塞，因此只有用细小冠脉病变造成恶性心律失常来解释 分析4 该患者经过半个月治疗，脱机，拔管，意识恢复到可认家人，可表达自己的要求，脑复苏比较成功，可能的原因是1）自主循环恢复后，瞳孔对光反射存在，说明脑干受损不重，是脑复苏的基础。2）患者未出现多脏器衰竭。3）采用了尿激酶溶栓治疗。有研究证实在CPR后血管内纤维蛋白含量增多，溶栓治疗可以促进纤维蛋白的溶解，改善脑血流灌注 * * 临床初步检查讨论 您认为需要哪些检查以帮助确诊？请给出 您的理由 方案A 血气分析,心电图，胸片，胸部CT， 方案B 脑部CT，脑超，心电图 方案C 血气分析,心电图，心肌酶谱，心超，胸片，胸部CT 方案D 其它 根据以上病情，初步考虑何种疾病？ 临床初步诊断讨论 诊断A 不稳定心绞痛 诊断B 急性肺栓塞 诊断C 急性心肌梗塞 诊断D 短暂性脑缺血发作 您认为目前的诊断是？请给出您的理由 治疗A 溶栓，抗凝治疗 治疗B 脱水，降颅压治疗 治疗C 抗炎对症，扩血管治疗 治疗D 其它治疗方案 您建议哪个治疗方案？并请给出您的理由