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骨与关节化脓性感染 主 讲　李霏霰 第一节　化脓性骨髓炎 定义：化脓性细菌所引起的骨组织炎症现象。病变包括骨膜、骨密质、骨松质及骨髓组织 “骨髓炎”一词并不准确 炎症局限于骨髓部分很少见 细菌侵入骨组织的途径 血源性：病灶中细菌经血液循环至骨骼 创伤性：外伤、术后 蔓延性：脓性指头炎 以血源性最为严重和常见 一　急性血源性骨髓炎 最常见于儿童期，约８０％发生于２～１０岁之间 男多于女 胫骨和股骨发病率最高，约占６０％ 病因 细菌：溶血性金葡菌（最为常见）；乙型链球菌（最为严重） 原发病灶：血流中有细菌是造成骨髓炎的先　　　　　　决条件 局部条件：血流缓慢，细菌容易停留和聚集　　　　　（长骨干骺端） 儿童骨骺板血管襻 抵抗力：传染病、营养不良、疲劳及受凉等 诱因：局部外伤史 病理 本病的病理变化为骨质破坏与死骨形成，后期有新生骨，成为骨性包壳（即骨质破坏期、骨质增生期） 扩散途径 向外扩展： 直接进入髓腔： 骨膜下扩散：可形成骨膜下脓肿 病理 转归 死骨形成：骨膜被掀起后，骨干失去来自骨膜的血液供应，再加上骨的营养血管栓塞，发生广泛的骨坏死。坏死的松质骨可被吸收，小的皮质骨可经骨瘘孔排出，大的死骨非经手术摘除不可。 包壳形成：可以包围部分或整个骨干。内有死骨、脓液和炎性肉芽组织。通常有许多小孔，称骨瘘孔 骨髓炎过程可分为两期：死骨未形成前为急性期（约在起病后４周内），以后为慢性期，常有数年甚至数十年不愈者 临床表现　　 　　　 儿童多见，胫骨上、股骨下段最多见，多 有外伤史　　 起病急骤 全身寒战、高热（３９度以上）明显毒血症　　 症状。 局部红、肿、热、剧烈疼痛（搏动性疼痛 ）， 　　 拒动—假性瘫痪。皮温高，深压痛 。 烦躁、昏迷、休克　自然病程3~4周 临床表现 小脓肿不断汇集形成大脓肿，骨内压力不断增高，脓液沿哈佛管到骨膜下，将骨膜掀起，形成骨膜下脓肿—临床上表现为局部红、肿、热、痛的感染症状更加明显。 若细菌毒力小，机体抵抗力大，则骨脓肿可局限化，形成局限性骨脓肿（ｂｒｏｄｉｅ脓肿）。 当脓液穿破骨膜后，成为软组织深部脓肿—此时由于压力减轻，疼痛也随之减轻。但红、肿、热症状并不减轻甚至加重。只有当脓液穿破皮肤后，上述症状才会逐渐减轻，体温也逐渐下降，病情进入慢性阶段 病例： 临床检查 白细胞计数增高：在10X109以上，甚至高达20～４0X109，中性粒细胞90% 以上 血培养可获致病菌，做药敏试验 寒战、高热 局部分层穿刺：压痛最明显处抽出物可作涂片及培养(边抽吸边入) Ｘ线片表现：一般在发病后10天内，不显示骨质破坏，高质量的Ｘ线片可显示两侧骨膜不对称，或一侧局限性隆起。此后，可见干骺端骨质疏松，并进而出现骨质吸收破坏，骨膜增厚，其阴影密度增高，呈葱皮样阴影，为骨膜下新生骨，被其包绕的骨质则出现虫蚀样改变，并与骨髓腔相通 ＣＴ检查：可提前发现骨膜下脓肿。同位素扫描无法定性，现被淘汰。MRI早期诊断 诊断（病例） 对于儿童若有下列表现均应考虑骨髓炎 的可能： 　 1、急骤高热与毒血症表现 2、长骨干骺端剧痛而不愿活动肢体 3、局部有一明显压痛区 4、白细胞计数和中性粒细胞明显增高 　 5、局部分层穿刺具有诊断价值 　 血培养有很大的价值 MRI早期诊断 鉴别诊断（病例） 蜂窝织炎、深部脓肿：鉴别的主要依据是：血源性骨髓炎早期全身中毒症状重，而局部好发干骺端，压痛深、表面红肿轻；蜂窝织炎早期全身中毒症状轻，局部炎症重，不好发干骺端 化脓性关节炎：关节肿胀出现早，疼痛在关节部位，关节腔穿刺有脓液 鉴别诊断（病例） 急性风湿热及类风湿性关节炎：前者多为游走性、多发性关节炎，后者为累及双侧并可有对称的病变 骨肉瘤和尤文肉瘤：可有肿瘤性发热，但起病不急骤，表面有曲张的血管，可摸到肿块　病检 治疗 （病例）目的：中断由急性趋向慢性。早期诊断治疗是关键 １早期联合、足量、正确使用抗生素 体温正常，全身症状消失后可适当减量再继续使用３星期 ２早期局部切开引流：减少毒血症症状，阻急—慢。抗生素治疗后48~72h不能控制局部症状时手术，延迟手术只能引流，不能阻急—慢性骨髓炎 方式：钻孔、开窗。闭式冲洗、单纯闭式、伤口不缝 ３患肢制动：石膏、牵引。止痛，防止关节挛缩 　　 畸形，防止病理性骨折。 ４全身辅助治疗：支持及对症 新鲜血、降温、补液