肝积、鼓胀(肝硬化)诊疗方案[精选].doc

肝积、鼓胀(肝硬化)诊疗方案 【定义】肝积，是指以右胁下积块及腹胀纳差为主要表现的病症，西医学中的肝硬化代偿期属该病症范畴。鼓胀，是指腹胀大如鼓、皮色苍黄、脉络暴露为主要表现为病症，西医学中的肝硬化失代偿期属该病症范畴。 【诊断标准】 一、中医证候诊断标准：参照“普通高等教育“十一五”国家级规划教材”——新世纪（第二版）《中医内科学》 （一）、中医辨病依据：肝积：右胁下积块。鼓胀：腹胀大如鼓、皮色苍黄、脉络暴露。 （二）、中医辨证依据： 1、气滞湿阻证 辩证依据：腹部胀大，按之不坚，胁下胀满或疼痛，纳呆食少，食后作胀，嗳气后稍减，或下肢微肿，舌苔白腻，脉弦细。 病因病机：情志刺激致肝脾受损，肝病则疏泄不通，气机阻滞，进而横逆乘脾，脾失运化，水湿内生，水停腹中发为本病。 病位：肝脾，病性属于本虚标实。 2、湿热蕴结证 辩证依据：腹大坚满，脘腹绷急，外坚内胀，拒按，烦热口苦，渴不欲饮，小便赤涩，大便秘结或溏垢，或有面目肌肤发黄，舌尖边红，苔黄腻或灰黑而润，脉弦数。 病因病机：嗜酒无度，或过食肥甘厚味，酿湿生热，蕴聚中焦，清浊相混，壅阻气机，水谷精微失于输布，发为本病。 病位：中焦，病性属实。 3、肝脾血瘀证 症状：腹大坚满，按之不陷而硬，青筋怒张，胁腹剌痛拒按，面色晦暗，头颈胸臂等处可见红点赤缕，唇色紫褐，大便色黑，肌肤甲错，口干饮水不欲下咽，舌质紫暗或边有瘀斑，脉细涩。 病因病机：酒食不节或情志刺激，虫毒感染致肝脾受损，肝失疏泄，气机阻滞，进而横逆乘脾，脾则运化失健，水湿内生，久则气血凝滞，隧道壅塞，瘀结水留于腹中而发病。 病位：肝脾，病性属于本虚标实。 4、脾肾阳虚证 辩证依据：腹大胀满，形如蛙腹，撑胀不甚，朝宽暮急，面色苍黄，胸闷纳呆，便溏，畏寒肢冷，浮肿，小便不利，舌质色淡，舌体胖边有齿痕，苔厚腻水滑，脉沉弱。 病因病机：酒食不节，情志刺激，虫毒感染等致肝脾先伤，肝脾久虚，病延及肾，肾火虚衰，不但无力温助脾阳，蒸化水湿，且开阖失司，气化不利，而致阳虚水盛，水停腹中而发病。 病位：肝脾肾。病性为本虚标实，以虚为主。 5、鼓胀出血证 辩证依据：轻者齿鼻出血，重者病势突变，大量吐血或便血。症见腹部胀满，胃脘不适，吐血鲜红或大便油黑，舌红苔黄，脉弦数。 病因病机：鼓胀病后期肝脾肾受损，水湿瘀热互结，正虚邪盛。络脉瘀损，气虚无以摄血，脾虚无以统血，瘀血阻滞，血不循经，而致出血甚至大出血。 病位：肝脾肾.病性属本虚标实，虚实夹杂，以虚为主。 6、鼓胀神昏证 辩证依据：神志昏迷为鼓胀晚期恶候。症见高热烦躁，怒目狂叫，口臭便秘，溲赤尿少，舌红苔黄，脉弦数。 病因病机：鼓胀病后期肝脾肾受损，水湿瘀热互结，正虚邪盛，或邪从热化，蒸液生痰，内蒙心窍，或引动肝风，或气阴耗竭，由鼻转脱，发为神昏痉厥。 病位：肝脾肾。病性属于本虚标实，以虚为主。 二、西医诊断 西医诊断依据：参照“普通高等教育“十五”国家级规划教材”——第7版《内科学》。 症状：腹胀、厌油、纳差、或恶心呕吐、黑便、小便少。 既往史：病毒性肝炎、长期饮酒等有关病史。 体征：皮肤粘膜黄染、腹部膨隆、可见蜘蛛痣等。 辅助检查：肝功能试验有血清白蛋白下降、血清胆红素升高及凝血酶原时间延长等提示肝功能失代偿。内镜检查件食管-胃底静脉曲张、CT、超声检查符合肝硬化腹水等改变。 【鉴别诊断】 一、中医鉴别诊断： 1、水肿 鼓胀与水肿均可出现下肢浮肿。鼓胀早期为气血水结于腹中，以腹部长大为主，下肢浮肿不明显。水肿多从眼睑开始，继而延及头面及肢体，或下肢先肿，后及全身。水肿较甚者亦可伴见腹水。 2、气鼓 气鼓与鼓胀均可表现为腹部膨隆。气鼓虽腹部膨隆，但嗳气或失气则舒，腹部按之空空然，叩之如鼓。鼓胀腹部胀满膨大，或状如蛙腹，按之如囊裹水，常伴下肢浮肿。 二、西医鉴别诊断： 1、慢性肾小球肾炎 二病均可表现为腹腔积液，下肢水肿。慢性肾小球肾炎初期多表现为眼睑浮肿，继而出现头面、四肢水肿、腹腔积液，尿常规检查可见红细胞，蛋白，血肌酐升高。肝硬化腹水多表现为腹腔积液，下肢浮肿，尿常规检查多无异常。 2、肝癌 肝癌晚期也可出现腹腔积液，但肝癌多有腹痛，腹腔积液多为血性腹腔积液，肿瘤标志物可见AFP、CEA升高，腹部CT、超声可见肝脏体积增大占位。肝硬化腹腔积液多为淡绿色，肿瘤标志物不高，腹部CT、超声可见肝脏体积缩小无占位。 【入院检查项目】 一、必需的检查项目 1、血常规 2、尿常规 3、大便常规+潜血 4、凝血功能 5、肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、C反应蛋白 6、肝炎标志物 7、血清肿瘤标志物、甲胎蛋白(AFP) 8、心电图 9、胸部X线片 10、腹部超声或腹部CT 二、可选择的检查项目： 1、根据病情需要而定，如血型、血氨、梅毒、艾滋、HBV-