肝纤[精选].ppt

谢 谢 肝纤维化不是一个独立的疾病，而是许多慢性肝脏疾病均可引起肝纤维化， 其病因大致可分为感染性（慢性乙型、丙型和丁型病毒性肝炎，血汲虫病等），先天性代谢缺陷（肝豆状核变性、血色病、α1-抗胰蛋白酶缺乏症等）及化学代谢缺陷（慢性酒精性肝病、慢性药物性肝病）及自身免疫性肝炎、原发性肝汁性肝硬化和原发性硬化性胆管炎等。 肝纤维化持续发展将会演变成肝硬化。 肝纤维化是慢性肝病向肝硬化的中间和必经的阶段，在一定条件下可被逆转。如果发展到肝硬化的阶段将不可再逆转。这是西方医学界公认的见解。 近年的基础和临床研究表明，如果能给予有效的病因治疗，或能直接抑制细胞外基质的合成和/或促进其降解，则已经形成的肝纤维化也是可以逆转的。 因此，肝纤维化的早期诊断有至关重要的意义！ 在正常肝组织中，各种细胞及细胞外基质万分有精确的相对比例和特定的相对空间位置， 通过细胞之间、细胞与细胞外基质之间的信号传递精确地调控着结构、功能和代谢状态，成为一个相对稳定的微生态系统。 从动态的观点来看，纤维增生是指各种细胞外基质合成增加，而纤维分解则是指细胞外基质的降解过程；肝纤维化的发生、发展和转归取决于二者的“净效应”。 急性肝损害所致肝脏纤维增生是机体对于肝实质损伤的一种修复反应，一旦病因去除则过多的细胞外基质被降解，肝组织内细胞内细胞与基质万分恢复正常，因而不产生肝脏纤维化。但慢性肝病所致的持续或反复的肝实质炎症坏死可引起纤维结缔组织大量增生、而其降解活性相对或绝对不足，因此大量细胞外基质沉积下来形成肝纤维化。 如果肝纤维化同时伴有肝小叶结构的破坏（肝再生结节），则称为肝硬化。 目前有关的检测项目种类繁多, 主要分为血清学检查、肝活组织病理学检查(活检) 及影像学检查3大类。 肝纤维化时，由于肝内星状细胞合成HA增加，且肝血窦毛细血管化，肝血窦内皮细胞受损伤导致其对血浆中HA的摄取和降解减少，故血清HA水平明显升高。 研究显示, 慢性病毒性肝炎患者血清HA水平与肝纤维化分级、肝脏炎症活动指数密切相关。 当肝纤维化程度加重时, 血清HA水平明显升高; 病情缓解后, 血清HA水平则明显回落。 特别是肝纤维化发展至晚期肝硬化时, 由于肝血窦内皮细胞功能低下, 故血清HA水平变得更高。 Ⅲ型前胶原氨基端肽p, PⅢNP是Ⅲ型前胶原分泌到细胞外后被肽酶切下的N端肽, 血清中PⅢNP升高提示肝脏纤维增生活跃。 然而,它可受肝脏炎症活动指数的影响, 在急性肝炎时亦可升高。（因此，与纤维化分级关系更紧密） 由于血清PⅢNP水平与PCⅢ呈正相关, 故临床上较常进行操作较为简单的PCⅢ检测。 R IA检测PCⅢ水平等于或大于18μg/L时, 提示存在肝纤维化。 因Ⅳ型胶原在合成代谢过程中无需去除端肽而沉积于细胞外基质, 故血清中Ⅳ型胶原的含量升高反映了肝血窦基底膜的更新率加快。 基础和临床研究均发现, 血清Ⅳ型胶原水平和肝纤维化、门静脉高压程度密切相关, 而与肝脏炎症活动指数关系较小。 R IA检测肝纤维化时Ⅳ型胶原水平大于140μg/L。 研究表明, 血清Ⅳ型胶原的检测对判断肝纤维化和肝硬化均具有较高的敏感度和特异度。 LN是基底膜的特有成分, 它与ⅣC 型胶原结合形成基底膜的骨架。 在肝纤维化、肝硬化发展过程中, LN 合成增加并沉积于D isse 间隙中, 与ⅣC 型胶原结合形成连续的基底膜, 即“血窦毛细血管化”, 导致肝脏细胞功能障碍。 LN 水平在窦周纤维化时即明显升高,可作为早期肝纤维化的诊断指标。 R IA检测LN水平大于180μg/L时, 提示存在肝纤维化。 1　超声检查 B超检查和彩色多普勒超声检查 。肝纤维化时, 肝包膜变得不光滑, 肝内血管不清晰, 肝缩小, 肝右叶斜径小于110mm, 门静脉内压升高, 门静脉主干内径大于13 mm, 2　CT检查 ①肝各叶大小比例失调: 左叶、尾状叶可增大, 右叶缩小; ②肝变形: 肝表面局限性隆突或呈波浪状, 肝裂增宽; ③肝的CT值降低:④脾肿大: 3　磁共振检查 ①肝各叶大小比例失调, 肝裂增宽; ②肝表面呈波浪状, 甚至驼峰样改变;③单纯的肝纤维化可不影响T1 值、T2 值, ④可显示门静脉与体循环之间的侧支循环, 矢状位可显示扩张的脐静脉; 4　放射性核素扫描肝出现弥漫性实质性病变导致肝脏摄取放射性核素减少, 而且不均匀。在临床上, 放射性核素扫描已较少应用。 到目前为止, 肝活组织病理学检查(活检) 仍是诊断肝纤维化和肝硬化的“金标准”, 通过对肝活检标本连续切片、染色来判断肝组织的结构、炎症和纤维化改变情况。 但是难以避免出现取样误差。 具有一定的创伤性、局限性和危险性, 应慎重施行。 任卫英等，在对总共243例慢性肝病患者肝穿刺并检测P ⅢP、C Ⅳ和HA水平。并探