肺结核病的化学治疗[精选].doc

肺结核病的化学治疗 化学疗法的概念 采用抗结核药物（仅指化学制剂或生物制剂）对机体内结核杆菌起杀菌、灭菌或抑菌作用，达到治愈结核病的目的。 化学疗法的目的 1、个体：采用抗结核的化疗，治愈肺结核病人，使其恢复身体健康。 2、群体：采用抗结核的化疗，治愈肺结核病人，使其失去传染性，从而减少或消除结核菌的传播，减少感染，减少发病，最终达到控制结核病的目的。 因此结核病的化学疗法是现代结核病控制策略的核心，是防治结核病最有效的措施。 化疗的流行病学效果对比 结核病治疗简史 1882年郭霍发现结核菌以来，结核病的治疗大致经历了三个时期： 1、疗养时期：1882---1930年近半个世纪。治疗一般以休息、空气、阳光和 富于营养的饮食为主要手段，所用药物都是对症治疗。疗效约25%，复发率与死亡率很高，中度与重度肺结核病人在10年内死亡者达70-80%。 2、疗养加萎陷疗法时期：1930---1950年的20年间，除疗养外，加用人工气胸、气腹及外科萎陷手术（膈神经压榨，胸廓改形，胸腔异物填塞等）物理性的压缩肺组织，促使病灶愈合。疗效提高到40%左右，但仍无法清除结核菌，复发率、死亡率仍很高。 3、化疗时期：1950年以后，随着抗结核药物相继问世，结核病的治疗发生了划时代的变化，进入到化疗时期。化疗不仅使结核病初治治愈率达90%以上，甚至达100%，而且复发率亦降到3%以下。而长期的卧床休息和外科治疗都失去了重要意义。合理化疗2-3周后就可解除传染性的威胁。 化疗的生物学机制 （一）细菌学因素 1、结核菌数量：在不同病变类型中，细菌数量不一。一般干酪性病变菌量多，渗出性病变菌量少；开放性病变菌量多，闭塞性病变菌量少；肺内病变菌量多，骨、关节、肝、肾等肺外结核病变菌量较小。肺中一个中等大小(约2CM直径)空洞含菌量约为108，同样大小无空洞、不与支气管相通的结节性病灶中可少至102 个。因为闭塞性病变氧分压低，PH属酸性，结核菌繁殖受抑制。 2、结核菌代谢状态：新陈代谢活跃，繁殖旺盛，生活力充沛的结核菌，药物最容易杀灭；代谢处于静止或半休眠状态的结核菌，抗结核药物几乎不起作用或杀菌作用相应减弱、减低。根据结核菌的代谢状态不同，分为四种菌群。 （二）药理学因素 1、药物浓度：抗结核药物的疗效取决于它在血清中的浓度。一般认为，平均血清浓度与该药最低抑菌浓度(MIC)的比值越高，药物有效的机会越大。在常规用量下，药物浓度达试管内最低抑菌浓度10倍以上时才有杀菌作用，否则仅为抑菌浓度。 给药3小时，抗结核药物在血液、吞噬细胞内浓度为MIC比值： 药物 剂量 平均学药与MIC比值 细胞内浓度与MIC比值 慢乙酰化 100 90 全杀菌药 INH 450mg 50 快乙酰化 50 RFP 600 75 60 半杀菌药 SM 1000 30 3 KM 1000 30 15 PZA 2000 5 5 1314 500 5 5 EMB 1200 3 3 抑菌药 CS 500 4 4.5 VM 1000 5 0 CPM 1000 5 0 PAS 8—12g 3 0 2、药物渗透力：药物能否深入各种组织膜（或生物膜）与渗透力的大小不同，均影响药物的效力。INH、RFP、PZA的渗透力大，能渗入各种膜，故对细胞内外菌都有杀菌作用。SM不能渗入细胞内，对细胞内结核菌无杀菌作用。 （三）机体方面因素 1、药物在体内的代谢状 态：多种抗结核药物在体内都要通过乙酰化作用（或不活化作用）失去活性，突出的是异烟肼。乙酰化速度分为快型、中间型和慢型。速度快慢可影响间歇给药的疗 效，亦可影响耐药性的产生和周围神经炎的发生。间歇每周一次给药时，快型疗效显著低于慢型。快型较易产生耐药性，慢型易发生末梢神经炎。 2、机体免疫状态：机体免疫状态与结核病的发病、病变的发展及化疗效果都有很大关系。 化疗前结核病的死亡率高，但不是100%的死亡。健康人感染结核杆菌只有一部分人发病，一部分人终生不发病。重症结核病人用免疫增强剂加药物治疗的效果一般都比单用化疗好。伴有细胞免疫缺陷症的结核病人，即使用最强的化疗方案也未能有效地控制病情。 （四）耐药性产生的机理 不合理化疗方案（单一用药） 中断停药或不规律用药 1、开始杀菌中杀菌作用速度的差异 2、特殊菌群灭菌期间的单一化疗 3、菌群再生长期间的亚抑菌浓度 4、由于细菌延缓生长期差异使菌群再生长 期提早发生 （五）化疗的生物学机理对实际结防工作的意义 以痰菌作为制定化疗方案和考核治疗效果的主要依据。·痰涂片阳性病人就意味着病变中含有大量的结核菌群。其治疗方案与痰涂片阴性病人有较大的差别。病人X线病变性质、范围与痰菌来比，居于次要地位。·化疗的作用在于直接杀菌和灭菌