急性职业病危害事故调查处理表..doc

急性职业病危害事故调查处理表 一、信息来源 个人□?????????? 用人单位□????????? 医疗单位□???????? 疾病预防控制机构□ 报告时间：?????????? 年?????? 月????? 日?????? 时????? 分 报告单位：??????????????????????? 报告个人：???????????? 联系电话：?????? ? 接报人：??????????? 部门：??????? 职务：??????????????? 联系电话：? ???????? ? 二、 就诊医院：? ?????????????????????????????????????科室：????????????????????? 地址：???????????????????????????? 联系人：??????????? 联系电话：????????? ?? 事发单位：?????????????????????????????????????? 车间：???????????????????????? 地址：???????????????????????????? 联系人：??????????? 联系电话：????????? ??? 临床症状：???????????????????????????????????????????????????????????????? ???? 事发经过： ???? ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ???????????????????????????????????????? ?????????????????????????????????????? ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? 中毒人数（ ）??????? 发病时间（? ）??????? 重病例（? ）???????? 死亡（? ） ? 三、 ??????? ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ??? ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ? 四、 ?????? ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ??? ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ? ??????????????????????????????????????????????????? 报告单位（盖章）： ???????????????????????????????????????????????????? 年?? 月?? 日? 时 ??????????????????? 职业病危害事故进程报告（1） ? 一、 ? 事故单位名称：?????????????????????????? ?????地址：?????????????????????? ? 法定代表人：??????????????? 负责人：?????????????? 联系电话：?????????????? ? 单位类型：????????? 行业系统：???????????????????? 主要产品：?????????????? ? 投产日期：???????????? 主要原辅料：????????????????????????????????????????? ? 二、 发生日期：???? 年????? 月? ????日???? 时??? 分，上班后 ??????小时??????? 分 发生地点（车间、工位）：???????????? 事故波及的地域范围：?????????????????? 生产工艺流程（列出各操作步骤及化学反应式 ）： ? ? ? 使用毒物名称：（1）?????????????? 数量 ?????????存在方式 ??????????????????? ???????????? （2）?????????????? 数量 ?????????存在方式 ???