医疗机构卫生监督管理档案1..docVIP

医疗机构卫生监督管理档案监督机构名称： 医疗机构名称： 建档期限： 年 月 日— 年 月 日医 疗 机 构 简 况医疗机构名称：登记号：地址： 法定代表人：主要负责人：医疗机构类别：医疗机构性质：床位数（牙椅）： 服务对象：所有制形式：注册资金：联系电话：邮政编码：《医疗机构执业许可证》发证机关：《医疗机构执业许可证》有效期限： 年 月 日—— 年 月 日《母婴保健技术服务执业许可证》发证机关：《母婴保健技术服务执业许可证》有效期限： 年 月 日—— 年 月 日《放射诊疗许可证》发证机关： 《放射诊疗许可证》有效期限： 年 月 日—— 年 月 日备注：医疗机构卫生技术人员情况科室姓名职称专业执业证书号合 计医师： 护士： 其他：注：表格不够，可另行加页卫生技术人员变更情况年度人员变更情况（增加、减少或变更执业范围） 年 年 年 年 年注：表格不够，可另行加页，无变更情况填写“无”《医疗机构执业许可证》校 验 记 录校验年度校验日期校验结果合格（ ）暂缓（ ）合格（ ）暂缓（ ）合格（ ）暂缓（ ）合格（ ）暂缓（ ）合格（ ）暂缓（ ）《医疗机构执业许可证》变 更 记 录变更日期变更项目变更后情况注：表格不够，可另行加页医疗机构执业许可证（副本）粘 贴 线母婴保健技术服务执业许可证（副本）粘 贴 线放射诊疗许可证（副本）粘 贴 线卫生监督机构检查标准记录粘 贴 线卫生监督检查反馈意见粘 贴 线卫生监督意见书粘 贴 线不良记分通知书粘 贴 线行政处罚决定书粘 贴 线医疗机构整改报告粘 贴 线