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【入院记录示例】 入 院 记 录 姓 名： 出 生 地： 性 别： 职 业： 年 龄： 入院时间： 民 族： 记录时间： 婚姻状况： 病史陈述人： 主诉：间断胸憋3年，加重4小时。 现病史：患者3年前开始间断发作胸部憋闷，多在体力活动时出现，严重时出汗，不伴肩部憋困、气短、心悸、头晕等，每次约1—4分钟，经休息可自行缓解，每有发作数次，未重视；今日上午7时小便过程中突然发作胸骨中下段后憋闷，程度重，伴左背憋困、眼黑、大汗淋漓、濒死感，无晕厥、气短、咳嗽、咯血、发热、视物旋转等，舌下含化“速度救心丸”10粒效果欠佳，上述症状持续不缓解，为进一步诊治来我院，门诊以“冠心病”收住我科，患者发病以来，精神、睡眠、食欲均欠佳，大小便正常。 既往史：患者有“高血压”病史13年，最高血压180、120mmHg? ,自 右（cm） 肋间 左（cm） 2.5 Ⅱ 2.5 2.5 Ⅲ 3.5 3.0 Ⅳ 5.0 Ⅴ 8.0 听诊：心率74次／分，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。 周围血管征：无水冲脉、短绌脉、奇脉、枪击音及毛细血管搏动征。 腹部 视诊：腹部平坦，无腹壁静脉曲张及手术瘢痕，未见胃肠型及胃肠蠕动波。 触诊：腹部软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy’s征阴性，肝、脾肋下未触及肿大，未触及包块。 叩诊：呈鼓音，移动性浊音阴性，肝肾区无叩击痛。 听诊：肠鸣音正常，4—5次、分，未闻及气过水声及血管杂音。 肛门及外生殖器：患者拒查。 脊柱及四肢：脊柱呈生理弯曲，各棘突区无压痛，四肢无畸形，运动正常，关节无红肿及压痛，关节活动不受限，双下肢无水肿。 神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。 辅 助 检 查 2010-08-09心电图示：窦性心律，心电轴正常，心电图不正常，V1—V5,呈QS型，伴STV1—V5弓背向上型抬高0.3mv-0.5mv，T波改变。 初步诊断： 1.急性前间壁心肌梗死心功能Ⅰ级（Killip法） 2.高血压3级 极高危组 3.2型糖尿病 4.血脂异常 医师签名： 【附：住院病历书写要求及内容】 住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。 住院病历应于病人入院后24小时内完成。 实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。 住院病历必须由上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红色墨水笔，修改者用红色墨水笔签名。 完整的住院病历应在上述人入院长记录的基础上，增加系统回顾与病历摘要。系统问题要求按序写出呼吸系统、循环系统，消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、内分泌代谢系统、运动骨骼系统、神经系统及免疫系统等9个系统有关的症状或疾病、诊疗情况。 书写时上述部分内容及系统回顾9个系统的顺序不能随意颠倒，名称也不能自行改动。 系统回顾不能包括现有症状。每个系统都应先写出阳性症状，再写阴性症状；如无阳性症状，则应明确写出代表性的阴性症状。诊断已经明确的，可写疾病名称，但须在疾病名称上冠以引导，还需记录串病日期、病情、诊疗情况及结果等；做过特殊检查者，应写明检查日期、检查发现及结论。 病历摘要是住院病历的一部分，主要是对实习医师训练的内容。要求对主诉、现（既往）病史、体格检查、实验室及特殊检查结果进行简单扼要的综述。 【住院病历书写式样】 住 院 病 历 姓名： 出生地： 省 市（县） 性别： 职业： 年龄： 入院时间： 民族： 记录时间： 婚否： 病史陈述者： 主诉： 现病史： 既往史： 既往健康状况、疾病史、传染史、预防接种史、手术外伤史、输血史、过敏史。 系统回顾 呼吸系统：有无咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、发热、胸闷、气喘、憋气、盗汗、结核病史等。 循环系统：有无心悸、