偏瘫患者的常见肩__培训课件.pptVIP

肩峰下撞击、卡压综合征 肩内旋肌的痉挛导致肱骨外旋不充分。 在肩关节被动外展时肱骨大结节被喙肩弓阻挡引起疼痛，这也是肩袖肌损伤的常见原因。 肱骨头外展时在关节内下移不充分，也是撞击、卡压综合症的一个诱因。 影响肱骨头外展下移的因素 1.出口狭窄---常见于弯曲或外侧斜坡样改变的肩峰 肩峰下腱骨赘形成 肩袖重复轻微损伤 95%肩袖损伤是由于岗上肌肌腱与肩峰弓间的慢性卡压所致 3.痉挛期偏瘫肩的康复治疗 肩部痉挛的处理是偏瘫痉挛期整体抗痉挛治疗的一部分。重点关注抑制胸大肌、肩胛下肌的痉挛。激活岗下肌、小圆肌。配合肩胛骨的松动手法，恢复正常的肩-肱节律。A型肉毒毒素局部注射治疗，可以缓解痉挛，改善功能I级推荐，A级证据。但应在保守、无创治疗后进行I级推荐，B级证据。 物理治疗 针对肩峰下撞击、卡压综合征，以温热法为主，主要运用红外线照射、超短波、微波治疗、离子透入等方法。国外也有报道使用经皮神经肌肉电刺激可减轻症状。 药物对症治疗 口服非甾体类消炎止痛药，可外用扶他林涂剂等。也可用药物局部注射治疗。 三、肩手综合症 反射性交感神经营养不良综合征（RSDS）是以四肢 远端严重疼痛伴自主神经功能紊乱为特征的临床综合征。其命名较多，如灼性神经痛、Sudeck’s萎缩、创伤后萎缩、肩-手综合征等。其病因未明，发病机制不清，通常由其特征性临床表现而被认识。 发病率 12%-34% 近端外伤如肩、颈或肋骨损伤或内脏源性损伤能加速SHS。 开始有严重疼痛，然后进展到肩部僵硬和全上肢的疼痛。其他症状包括中度到重度手和碗的水肿，血管运动变化和萎缩。 如果不及时治疗，可能形成冻结肩和永久的手部变形。 临床一般分为3期： 1.急性期 为创伤后疼痛期。表现为患肢灼性痛和血管扩张，受累肢体充血、水肿。损伤区皮温升高。 2.营养不良期 以血管收缩为特征，受累区皮肤发凉伴网状色素斑和发绀、毛发脱落。指甲变硬、易碎。 3.萎缩期 肢体疼痛向近端发展，皮肤变薄、发亮。指变细。筋膜变薄、屈曲挛缩。 诊断 Genant等提出的诊断标准包括以下6项： 1.肢体疼痛和触痛； 2.软组织肿胀； 3.运动功能降低； 4.营养性皮肤改变； 5.血管运动不稳定； 6.X线平片：斑片状骨质疏松。 Tepperman等研究结论：掌指关节触痛是交感神经营养不良的最有价值的临床体征，预测价值100%，血管运动变化和指间关节触痛是第二高预测因子，72.7% 本病的治疗，要坚持防、治结合，综合治疗和持久战的原则。 一旦发病，受累肢体的保护性运动功能防止废用性萎缩。 理疗能有效缓解肢体疼痛与肿胀。 抗抑郁药能减轻疼痛帮助入睡。 可酌情使用非甾体类抗炎药、心得安、强的松等。 国外报道交感神经阻滞、切除术有效率超过80% 偏瘫患者的常见肩部问题 肩部问题是脑卒中患者常见的处理难点，肩痛是其最主要的临床表现之一 国外报道CVD偏瘫性肩痛的发生率为16%-72% 国内报道CVD偏瘫性肩痛的发生率为5%-84% 软瘫期的肩部问题 痉挛期的肩部问题 肩手综合症 （一）偏瘫软瘫期的肩关节半脱位 脑出血术后40天，左侧软瘫 久坐后出现左肩痛 注意斜方肌上部，岗上肌，三角肌的萎缩及肩峰下切迹 在解剖学上肩肱关节的骨性结构基本上属于球-面型结构，具有良好的灵活性和较大的活动范围。 与髋膝等大关节相比其骨与韧带结构的稳定性较差。 肩部肩关节天生就不稳定，有很大的活动度，以便手和手指进行技巧性动作。 其关节盂较浅，2/3的肱骨头位于关节盂外。 肩关节“锁定”机制 正常情况下，肩胛骨关节盂朝向上、前及外侧。 向上倾斜的关节盂在预防向下脱位中起着重要的作用。 肱骨头向下移位时必须先向外侧移动，此时臂处于内收位，使关节囊上部及喙肱韧带紧张，被动阻止了肱骨头的侧向运动，从而防止了向下脱位。 防止盂肱关节半脱位最重要的是水平走向的肌肉。特别是岗上肌、三角肌对防止肩关节半脱位很重要。 当肩关节外展时，该锁定机制不再起作用。由于臂抬起来向侧方外展或向前运动时，关节囊上部松弛，失去了支持作用。 在肩关节上抬或外展中肩关节的稳定性必须有肌肉收缩提供，特别是肩袖肌 肩袖肌：岗上肌、岗下肌、小圆肌、肩胛下肌——四块肌肉肌腱与肩关节囊融合构成，是肩关节的重要动力稳定结构。 （一）病因 1.肩上支持结构作用丧失：在脑卒中偏瘫早期，肩胛带肌肉偏瘫，岗上肌，三角肌的张力下降，甚至肌肉萎缩，使得盂肱关节囊和韧带过度牵拉，关节囊松弛情况更加严重。 2.肩胛骨失位：前锯肌和斜方肌上部不再支持肩胛带，而重力因素，菱形肌，胸小肌的协同作用，也可引起肩胛骨下旋内收。 3.不恰当的护理，在患者翻身坐起过程中未对肩关节给予适当的保护，过度的牵拉患侧上肢也加剧了肩关节半脱位的形成。 据统计，脑卒中患者肩关节半脱位的