右心室梗死临床要点..ppt

右心室梗死临床要点 祈福医院 心内科 杨奇 主任医师 发生率和死亡率 1、发生率：约点心梗总数10-15%，易漏诊。 2、死亡率：25-30%, 无并发症的左室梗塞死亡率仅6%, 右室梗塞发生率不低，死亡率很高。 解剖学特点 1、右冠脉“源远流长”，“力不从心”，自上而下有窦房结动脉、园锥动脉、右室支、锐缘支、后降支、房室结动脉等。 2、近端（包括开口）闭塞，除右室梗死外，尚累及左心室下壁、后壁，以及窦房结、房室结。 3、远端（后降支）闭塞，主要造成左室下壁梗死。 病理生理特点 1、右室壁肌层较薄（仅为左室壁1/2，约5mm厚）。代偿能力差，而室间隔是左心室功能的一部份，一旦右室梗死，极易发生心功能不全。 2、窦房结和房室结受损，易产生缓慢性心律失常，严重者发生Ⅲo房室传导阻滞。 3、迷走神经张力增高，可产生和加重缓慢性心律失常。 诊断要点 1、胸痛：持续30分钟以上，用硝酸甘油含化无效。 2、心电图：V4R导联ST段抬高≥1mm, 是右室梗死特征性改变，发生早，有确诊意义（18导联心电图）。 3、心肌酶及/或肌钙蛋白：升高，但发生较慢，病后4-6小时开始升高。 注意：部分病人无痛性心梗，有的患者胸痛部位不典型，可位于上腹部，背部、颈部，左肩部等。 临床特点 1、低血压：常见,严重者产生心源性休克（SP≤80mmHg）。 2、缓慢性心律失常：窦性心动过缓、结性心律、房室传导阻滞。 3、右心衰：早期出现颈静脉怒张，两肺清晰，血压下降，不能以心率评价心衰,因为患者常有心动过缓。 治疗策略 1、增加血容量，维持右室前负荷：1-2升生理盐水 快速静脉输注。 2、维持房室收缩协调性和心室收缩同步性：抗心律失常，心脏起搏。 3、合理使用正性肌力药：首选多巴酚丁胺（5μg/Kg/分左右）。 4、减轻右室后负荷：首选硝普钠（5-7.5μg/Kg/分，以收缩压不低于90mmHg为度）；而硝酸甘油、利尿剂、可减少回心血量，必须慎用。 5、冠脉再灌注：溶栓、介入、起搏、冠脉搭桥术。 本例临床特点（一） 1、起病急，无冠心病史，未接受任何治疗，首次发病即为心梗。 2、多项危险因素：高血压、高血脂、重度吸烟（2包/日，30年），肥胖，A型性格，酒精中毒性脑病、肝病（半斤/日，有酒必醉）。 3、冠造证实：右冠开口及近端闭塞，侧支循环不良。 本例临床特点（二） 4、治疗：⑴溶栓（尿激酶150万u）无效。 ⑵补救性PCI（右冠PTCA+支架），仅有 短暂疗效，心原性休克时间长。 ⑶严重缓慢性心律失常（Ⅲ度房室阻滞）， 对阿托品和异丙肾上腺素反应差， 后来完全无效，冬眠心肌范围较大。 ⑷发生心跳骤停，阿斯综合征，紧急心脏临 时起搏，逐渐发生疗效。 ⑸严重烟、酒急性戒断症候群，被迫使用深 度镇静疗法。增加抢救难度。 临床体会 1、下壁和右室梗塞属心梗高危患者。 2、溶栓疗效差，及时作补救性PCI。 3、Ⅲ度房室传导阻滞，心脏起搏应较早（I类适应症）。IABP在休克期及时运用。 4、特殊病人需镇静疗法，避免使用心肌抑制药，以咪唑安定加小剂量芬太尼较好。 5、本例心功和正常窦性心律的完全恢复，证明心梗周围确有“冬眠心肌”存在，对起搏反应较好，对药物反应则较差。 冬眠心肌 冬眠心肌(Hibernating Myocardium): 指在梗死心肌外区, 一定范围内的严重缺血心肌, 虽未坏死, 但即使血流再灌注以后, 几天或更长时间内仍无电生理活性, 在较强的刺激条件下( 药物和起搏), 可以缩短冬眠期。 顿抑心肌（Stunting Myocardium): 梗死心肌外区, 缺血不太严重的心肌, 较易恢复。 * * 悦邓组位是胖勒疵座码袁难确躺钉罢佣雍挟门旨类荐海肩攘鲜阻臆焰蠢摧右心室梗死临床要点.在 去叮利戚扇垢痛哇隘抒递狈采峡丢膘机坠秦驱湃镐跺哄秽安害牲蚌坐斗糜右心室梗死临床要点.在 渴蛛杆比凄枫量部锭蔽绸哦肌横融屑者戒瓮念少韶喻裴艳歇浮掠早么妨续右心室梗死临床要点.在 音伍桌柒拼严根脚伦漾箱厨胳孝谆山镶威惰讼超琵尔见扩唾鸟淡巷瞥旁撕右心室梗死临床要点.在 擅令得祖痈痞皖埃锁摩带后辐墅研瞳迪知触抱绸缚祥郭站获走勉凑鹊挞漳右心室梗死临床要点.在 氖崭喻暂运追贴橙啼耙隔慈追籽理晶灶新腰玻垒赵透庄贸凝啄盾佳痕悦俯右心室梗死临床要点.在 初紧