第九节 时工疫痢.docVIP

疫毒痢 疫毒痢是由感受湿热疫毒引起的急性肠道时行疾病。临床以突然高热，迅速昏迷、抽搐，甚则内闭外脱主要特征。明·万全《幼科发挥·急惊风证》明确提出“泄痢发搐”，其中还特别指出“先发搐而后泄痢者”，与本病的发病情况甚为相合。疫毒痢又称“疫痢”、“时疫痢”、“暴痢”、“热毒痢”等，是言其有传染性、发病有季节性、病情急暴毒烈、热毒炽盛等。西医学称本病为“中毒型细菌性痢疾”，简称“中毒型菌痢”，是急性细菌性痢疾中的一种危重类型。 本病的传染源为病人和带毒者，其中非典型病人、慢性病人及带毒者，由于症状轻或无症状而被忽略，常是重要的传染源。经过胃肠道传播，传染源的粪便污染食物、水、生活用品或手，经口使人感染；也可通过苍蝇污染食物而传播。人群普遍易感，患者主要为儿童，尤以2～7岁发病率最高。病后可获得一定的免疫力，但短暂而不稳定，且不同毒性之间多无交叉免疫，故可重复感染。本病全年均可发生，但有明显的季节性，夏秋季多见，7、8、9月份最多，可以引起暴发流行，近年来发病有减少趋势。 本病是毒烈危重疾病，起病急骤，传变迅速，病势凶险，死亡率高，要特别注意早期诊断，积极救治。 【病因病机】 本病是由感受湿热疫毒所致，小儿时期肠胃薄弱，湿热疫毒最易侵入。邪毒从口入腹，蕴伏肠胃，因其毒性暴烈，不但熏腐肠道化生脓血，又易迅速化火传变。 一、毒热内闭 正盛邪实，激烈相争，迅速化热化火，窜入厥阴，内闭心窍，引动肝风，往往脓血便未及下泄，即见高热、昏迷、抽搐等，而成毒热内闭证。 二、内闭外脱 邪毒鸱张，正不胜邪，在毒热内闭时，突见面白肢厥，汗冷，息微脉弱等阳气外脱症状，而致内闭外脱证。 总之，湿热疫毒蕴伏肠胃，熏腐肠道，化火传变为主要病因病机。疫毒暴烈，儿体娇嫩，既易化火内闭，又易伤阳外脱，从而形成毒热内闭、内闭外脱的不同病机变化，以毒热内闭为病机演变中心。 【诊断】 一、诊断要点 1．流行病学史 多在夏秋季节，多为易感儿童，常有饮食不洁或与痢疾病人接触史。 2．临床表现 多见突然高热，烦躁，嗜唾，谵妄，昏迷，抽搐，甚则迅速出现内闭外脱，常先不显痢下，需经肛拭子或灌肠液检查方才发现脓血便。亦有在发热、痢下脓血便2~3天后发展而来。 3．实验室检查 血象白细胞总数轻至中度增多，可达（10~20）×109/L，以中性粒细胞为主。大便外观粘液脓血便，镜检有大量脓细胞、白细胞，并有红细胞，如发现吞噬细胞更有助诊断。 二、鉴别诊断 1．高热惊厥 见小儿暑温节鉴别诊断。 2．小儿暑温（乙脑） 小儿暑温高热、昏迷、抽搐一般不在发病第1天，多在2~3天之后，外脱较少，脑膜刺激征、病理反射明显，脑脊液检查有改变，粪便检查正常。 三、诊法提示 1．注意询问流行病学史。 2．注意发病急、病情变化快的发病特点。 ３．注意观察发热、意识障碍、抽搐，甚至内闭外脱的表现。 ４．及时做大便常规检查，确诊做细菌培养。 【辨证论治】 一、辩证要点 1．辨内闭轻重 高热不甚，抽搐时间短暂、次数少，意识障碍浅，惊止后意识尚清，大便泄痢而出，内闭不重；若高热甚重，抽搐时间长、频繁发作，意识障碍深、昏迷不醒，大便不下，内闭较重。 2．辨外脱程度 本病阳气外脱，往往在毒热内闭的基础上突然外脱，称内闭外脱。其程度有轻重之别，若面色苍白，手足发凉，口唇轻度发绀，皮肤轻度发花，小便减少，呼吸急促，脉细数，血压正常或偏低为轻度；若面色青灰，四肢厥冷，冷汗淋漓，口唇明显发绀，皮肤明显发花，或有其它出血，小便短少或无尿，呼吸深浅不匀、节律不整，脉微欲绝，血压下降或测不出为重度。 二．治疗原则 以清热解毒、开闭固脱为基本原则。中西医结合抢救，可提高疗效。 三．分证论治 1．毒热内闭 证候 突然高热，唇干口渴，恶心呕吐，烦躁谵妄，甚则昏迷，反复抽搐，小便短赤，或痢下脓血，或未见痢下而肛拭或灌肠取粪便有脓血便，舌质红，舌苔黄厚，脉滑数，指纹紫滞。 治法 清热解毒，泻火开闭。 证候分析 感受湿热疫毒，正盛邪实，激烈相争，迅速化热化火，则见突然高热。热伤津液，则见唇干口渴、小便短赤。火热内扰神明，则见烦躁谵妄。火热内窜厥阴，闭阻心窍，引动肝风，则见神昏、抽搐。毒聚肠胃，胃气上逆，则见恶心呕吐。毒熏肠膜，化生脓血，从下而泄，可见痢下脓血，若肠失传导亦可不见痢下，需灌肠取粪便检查证实。舌质红、舌苔黄厚、脉滑数、指纹紫滞乃湿热疫毒内蕴、实热内闭之象。本证以毒热内闭之高热，神昏，抽搐为要点。 方药 白头翁汤加减。 常用黄芩、黄连、黄柏、秦皮清热泻火解毒；大黄、枳实通腑涤肠逐邪；白头翁、马齿苋、地榆清热凉血止痢。呕吐剧烈者，加玉枢丹辟秽降逆止呕；抽搐不止者，加羚羊角、钩藤、地龙、僵蚕清热平肝熄风；意识不清者，加天竺黄、石菖蒲、郁金化痰醒神；昏迷不醒者，加安宫牛黄丸、紫雪丹清心开窍。 2．内闭外脱 证候 在高热