麻黄汤禁例工及兼证.pptVIP

2、麻黄汤禁例 麻黄汤禁例共有原文9条： 49、50、83、84、85、86、87、88、 89 其中49和50条言不可发汗之脉， 83至88共7条言不可发汗之证。 禁汗脉证具备。 禁忌9条——咽、淋、疮、衄、血、汗、寒 共性——正虚（阳（气）虚、阴（血）虚、阴阳两虚） 王某，男，38岁，2002年4月28日初诊。 现病史：发热恶寒，头身疼痛3天，伴腹泻半天。病人患甲亢病3年，不规律服用“甲铳咪唑（他巴唑）”、“谷维素”、“普萘洛尔（心得安）”等。现因感冒经村卫生所给予激素等肌注2次，25日晨3时解小便时，突觉两腿发软、不能站立。检查：血钾2.795mmol/L；心率100次/分。给予补钾、门冬氨酸钾镁等输液治疗，病情明显好转。27日夜复咸风寒，次日凌晨出现头痛，畏寒，发热（T38℃），无汗，恶风，微喘，气息稍粗，腰痛，四肢关节痠痛，下肢为甚，下午出现泄泻，为淡黄色稀水便，日泄20余次，头、腰及四肢疼痛加重，给予肌注“安痛定”后，症状略减，上半身有少许汗出，1小时后复故。 查体：现体温39℃,舌苔薄白略干，脉浮数。化验血常规、大小便常规均正常。 试辨其证型？ 病因——？ 病机——？ 病位——？ 方药——？ 预测——？ 外感风寒，表气郁闭，里气紊乱之葛根汤证，治宜外散风寒、内升清阳，方用以葛根汤加味。葛根15g，白芍12g，桂枝、苦杏仁各9g，麻黄、炙甘草各6g，生姜3片，大枣3枚。水煎服 治疗效果21时服下，20分钟后，全身汗出，头发如水洗，下肢亦汗出，连绵不断，至第2天12时汗止，思食，头身不痛，无发热，泄止。 辨证要领： ①病来突然，且脉浮而数，非三阴下利。②下利虽重，但无灼肛、腹胀、潮热等，显非阳明病。 ③结合病症，发热、恶寒、头身疼痛等，皆是表证表现，证情与《伤寒论》32条原文颇为切合，故投葛根汤以治。 3、太阳伤寒兼证 1、经气不舒证 【原文】太阳病，项背强几几，无汗，恶风，葛根汤主之。（31） 【提要】表实兼项背强的证治。 【讨论】 病理：风寒外束，邪入太阳经输，致经输不利，筋脉失养，项背拘急不舒 与桂枝加葛根汤、麻黄汤证鉴别： 小结 主证：恶寒发热，无汗身痛，舌苔薄白，项背强几几，脉浮紧。 病理：伤寒表实，兼经气不舒。 治法：发汗解表，升津舒脉。 方药：葛根汤（葛、麻、桂、芍、草、姜、枣） 问题： 表实兼项背拘急，为何不用麻黄汤加葛根，反取桂枝汤加葛根、麻黄呢？ 2、邪犯阳明证 【原文】 太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。（32） 太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。（33） 【提要】表实不解，内迫阳明的证治。 【辨证要点】表证兼下利或呕 小结 主证：发热恶寒，头项强痛，无汗，下利或呕逆，舌苔薄白，脉浮。 病理：表邪不解，内迫胃肠。 治法：发汗解表，升清止利；若见呕逆者，佐以降逆止呕。 方药：葛根汤 葛根汤加半夏——葛根加半夏汤。 临床运用： 多用治感冒、胃肠型感冒，但若下利次数频繁，须慎重。因本方毕竟以解表为主，发汗有伤津之虞。非确属表实证为主兼下利者，不宜采用。 3、表寒里热证 【原文】太阳中风，脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。（38） 【词解】 烦躁：烦是心烦，为病人自觉证；躁是手足躁扰不安，为他觉证。 厥逆：手足冰冷，严重者上过肘，下过膝。 筋惕肉瞤：指筋肉跳动。瞤音纯。 【提要】表实兼里热烦躁的证治及大青龙汤的禁例。 【讨论】 思考： 导致大青龙汤证出现的原因有哪些？ 伤寒失汗，表邪不解、阳郁化热而形成的表寒里热 ； 感寒较重，邪闭较深或是素有郁热，再患伤寒所致 寒邪闭表在机体的病理发展趋势是什么？ 病机：风寒外束，阳郁内热。 治法：外散风寒，内清郁热。 方药：大青龙汤 大青龙汤禁例 使用禁例：“脉微弱，汗出恶风者” 脉微弱——肾阳虚衰，无力鼓动气血 汗出恶风——肾阳虚衰，表阳不固，温煦失司 问题：这样一个纯虚寒的证侯，和大青龙汤证在病机上有天壤之别，为何相提并论？ 误治变证与救治 如将阳虚的躁烦证误辨作郁热扰心之烦躁证，用大青龙汤峻汗： 【原文】伤寒。脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。（39） 【词解】 ①乍有轻时：即时轻时重。 【提要】补充表寒里热的另一脉证。（变通适应证） 【讨论】 若感邪较重，正邪交争剧烈---脉紧身疼痛（38条） 若感邪较轻，正邪交争较缓---脉缓身沉重（39条） 身重 ——①感邪较轻，因汗不得出，阳气内郁，气滞不运 ； ②湿郁肌表；（《金匮》治水气溢于四肢身重，名溢