心跳骤停后的低温管理：争议中前进讲诉.ppt

一、低温脑保护作用的争议 低温脑保护的实验验证和机制探索：２０世纪８０年代开始大量动物和临床实验发现轻中度低温（３２～３４℃）治疗也可以改善神经功能预后，且不良反应较深度低温明显减少。 低温治疗的副作用 感染 凝血功能 伤口感染、褥疮 影响药物的性能 影响脏器功能 感染及凝血 抑制免疫反应和炎症：抑制中性粒细胞和巨噬细胞的功能，并降低白细胞数量，抑制补体激活。 抗凝效应：体温＜３５℃时可出现轻度的血小板数量减少和功能障碍， ＜３３℃ 时凝血反应的某些环节也受抑制，增加出血的风险。 药物的性能 大多数酶介导反应的速度都是温度依赖性的，最佳的温度是38℃，低温降低这些反应的速度，使许多常药物的清除率降低，同时也影响了药物的效能，特别是血管活性药物、镇静和止痛药物。 脏器功能的影响 1、心血管系统 心排血量减少、低血压、心动过缓和心房颤动。体温28℃可出现室颤，最终可致心脏停搏。 其他脏器功能影响 2.消化系统 胃肠道蠕动减弱，消化道出血，腹胀；肝脏解毒能力降低；并发急性胰腺炎和腮腺炎。 3.内分泌系统 高血糖症；甲状腺和垂体功能受害。 争议的暂时结束 ２００２年两项对院外ＣＡ患者进行轻度低温治疗的随机对照研究。 77例院外CA患者，亚低温43例，正常温度34例； 亚低温组有减小死亡率的趋势 神经系统预后良好比例明显升高 主要基于这两项证据，国际复苏联络委员会在２００３年推荐“对于初始心律是室颤的院外ＣＡ成年患者，ＲＯＳＣ后但无意识的应该降温到３２～３４℃并持续１２～２４ｈ；这样的降温也利于院内的ＣＡ”患者。类似建议写入《２０１０年心肺复苏和心血管急救指南》。 二、目标温度（TTM）的争议：最佳温度在哪里？ ２０１３年一项对院外ＣＡ患者进行ＴＴＭ的前瞻性大样本ＲＣＴ研究进行，共纳入患者950例。 目标温度的争议 所以目前没有好的直接证据证明在３２～３６℃之间哪个目标温度更加有效； 如Nielsen的研究中纳入的病例大部分为极早期复苏脑功能损伤较轻的患者（平均1 min开始初级生命支持，平均10 min开始高级生命支持）； 不同病因、不同复苏时间、复苏质量、脑功能损伤程度、合并症情况适合的温度不同； 临床医师个体化评估，进行更恰当的目标设定 三、持续时间的争议 目前大部分ＲＣＴ中目标温度的持续时间是２４ｈ，也有１６ｈ或２８ｈ。而这些研究中并没有不同持续时间的直接比较。 　四、ＴＴＭ的实施方法的争议 冰帽、冰毯、腋下腹股沟放置冰袋、温水或酒精擦拭身体及风扇等不能等同于ＴＴＭ的降温方法，但可以作为快速降温的辅助手段，ArcticSun温度管理系统更为合适，由覆盖患者部分体表的能量传递垫和水循环温度控制系统两部分组成。 　ＴＴＭ的实施方法的争议 两者达到目标温度的速度，出院存活率和神经功能恢复两者之间均无显著差异。 五、ＴＴＭ的开始时间的争议 《２０１６年加拿大ＴＴＭ 指南》建议最好ＲＯＳＣ后８ｈ之内开始ＴＴＭ，虽然超出８ｈ也是有益的，但延误时间越长获益就越少 六、复温速度的争议 反弹的发热＞３８.７℃时会加重神经功能损伤，虽然目前没有高质量的临床证据证明具体的复温速度，临床上常把复温速度控制在（0.25～0.5)℃/ｈ。 总结：争议中不断完善和前行 ＴＴＭ是目前唯一被临床证实能提高CA、ROSC后昏迷患者的生存率并改善神经功能预后的措施。 应尽早开始TTM，ＲＯＳＣ后８ｈ之内； 目标温度控制在３２～３６℃之间一个恒定值，维持至少２４ｈ； 复温的速度应控制在每小时０.２５～０.５℃； 复温后要积极预防发热的发生。 Thank You! * Content Layouts 心跳骤停后的低温管理：争议中前进 嘉兴一院 郁慧杰 低温历史 希波克拉底的著作里记载了冰敷伤口可以止痛 5000年前 17世纪 1938 50年代 Dr.Temple Fay发明了冰毯，将低 温治疗引入现代医学 Williams等首次报道了ＣＡ患者 因接受低温治疗获得较好的预后 Dr James Curry 首次报道冷却对体温、脉搏 和呼吸等生理参数的影响 医学领域的广泛应用 急诊 神经外科 皮肤科 肿瘤 心肺复苏后，神经功能保护 严重颅脑创伤，颅内高压 皮肤冷冻治疗组织反应轻，修复快， 疤痕愈合良好，疮面毋需植皮； 冷冻治疗肿瘤，周界明确、范围可预测 的冷冻坏死区。简便而无疼痛，很少出血。 必然的规律 肯定 争议 理性评估及应用 低温脑保护机制 降低脑代谢 保护血脑屏障、减轻脑水肿 降低脑热稽留 改善脑对缺氧的耐受性 抑制细胞凋亡 减轻氧化应激 影响血管活性物质分泌 抑制癫痫发作 影响基因表达 Contents 1 Contents 2 改善细胞内外酸中毒 亚低温对心跳骤停患者神经功能的保护 低温的划分 Co