二级医院评审标准医务科管理要点苏体隆__培训课件.ppt

重点数据的分析 重症医学科 抗菌药物临床应用相关指标、非预期的24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎（ＶＡＰ）的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数 重点数据的反馈 科主任例会上通报 信息通报（病历反馈率，临床路径入径率、变异率、完成率，科室药占比、医师药占比） 药物专辑通报（合理用药监测指标） 由数量数据向内涵质量与安全数据转变 4.4 运用管理工具，持续改进 一、管理七工具 1、严格执行查对制度。提高医务人员对患者身份识别的准确性，防止手术患者、手术部位和术式错误 2、落实临床药师制和处方点评制度。提高药物治疗水平，确保患者用药安全 3、改善医务人员沟通，正确、有效执行医嘱 4、落实 “危急值”报告制度，防范医疗安全事件的发生 “危急值”报告制度要明确 医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等 ）的危机值项目表 报告流程（体现接获和转达信息的完整性、准确性、及时性） 信息系统自动识别功能、网络监控功能 交班本、病历中有无分析、记录 危机值项目 普通X线检查： 1.一侧肺不张 2.气管、支气管异物 3.大量液气胸，尤其是张力性气胸（大于50%以上） 4.消化道穿孔、急性肠梗阻 危机值项目 内镜室 1. 消化道出血 2. 消化道穿孔 3. 缺血性结肠炎 危机值项目 超声科 1.大量心包积液 2.主动脉夹层动脉瘤 3.外伤所致胸腔积液 4.外伤、肿瘤破裂、宫外孕及黄体破裂所致腹腔积液 5.睾丸扭转 6.胎盘早剥 7.腹主动脉瘤 危机值项目 心电图室 1.心脏停搏； 2.急性心肌缺血； 3.急性心肌损伤； 4.急性心肌梗死； （十二） 根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价 重点病历 急诊病历 手术病历 输血病历 疑难病历 危重病历 有并发症的病历 非计划再次手术的病历 住院时间超过30天 的病历 死亡病历 人手一本小册子《病历规范化书写指南》 利用电子病历系统质控 每日有专人对危重病人下巡下视，质控运行病历。 每周包科人员参与科室质控，专人质控输血病历、临床路径病历 中青年医师和高级职称医师参与终末病历质控 每月通报病历质控结果 制定终末病历管理与考核办法，奖优罚劣。 （十三）加强投诉管理，构建和谐医患关系 1、贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人 2、妥善处理医疗纠纷 3、公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，建立健全投诉档案 4、根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务 5、对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有记录 （十四） 对重点部门的监管评价 主管部门履行监管职责（急诊科） 对急诊科及监护室医护人员培训有规划、有措施、有监管 对急诊抢救工作有监督评价 对检诊分诊工作有监管评价 对急诊留观制度有监管评价 对急诊分区救治的监管评价 对急诊会诊的监管评价 对急诊质量与安全指标的监管评价 （1）接受急诊诊疗总例数与死亡的例数（2）进入急诊抢救室总人数与死亡例数（3）急诊分诊与急诊就诊患者例数之比（4）严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急手术）手術在30分钟内到达手术室的比率 （5）实施病人病情严重程度评估分级之各级的例数 （6）急诊患者中收入住院例数与比例（7）急诊住院占全院住院比例 主管部门履行监管职责（重症医学科） 监管重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。 对重症医学科多学科协作与支持的监管 定期对重症医学科进行质量与安全指标评价、分析和反馈 抗菌药物临床应用相关指标 非预期的24/48小时重返重症医学科率 呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率 中心静脉导管相关性血行性感染率 导尿管相关的泌尿系感染率 重症患者预期死亡率与实际死亡率 重症患者压疮发生率 各类导管管路滑脱与再插率 人工气道脱出例数 主管部门履行监管职责（感染性疾病科） 对落实预检分诊制度的监管 实行首诊负责制的监管 疫情报告的监管 主管部门履行监管职责（检验科） 对实验室授权工作实行动态管理的监督评价 对检验报告格式监督评价 对室内质控、室间质控的监督评价 主管部门履行监管职责（医用氧舱 ） 对制度、流程的执行情况进行监督检查评价 对进舱人员进行安全教育的监督评价 对高压氧治疗的适应证、禁忌证的监督评价 对人员资质的监管 对紧急情况时的处理措施和方案，并定期演练等的监管 对开展高压氧治疗质量评价的监管 监管的措施 制定医