【2017年整理】护 理 病 历 记 录 范 围.docVIP

护理病历记录范围（讨论稿） 随着《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》的实施。医疗过失实行举证责任倒置、社会医疗保险制度的改革和人们法律意识的增强。病案公开后不仅对医疗工作提出了新挑战，而且对病历书写提出了新的要求，护理人员在工作中的责任和风险逐渐增多。特别是临床护士在书写护理记录时涉及许多潜在的法律问题，护士书写的护理记录在法律举证中有着非常重要的作用。但是护理人员在思想上对此认识不足，自我保护意识不强 。今天与大家共同讨论如何书写护理记录。 表现有三种： 护士不会书写护理病历。 认为书写护理病历是搞形式既增加工作量又没有实际意义。（科主任） 少部分护士有应付思想 结果： 导致护理病历记录内容过于简单，客观内容少，重点不突出，内容不严谨。 护理记录应该如何写呢？ 根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录 。 根据相应专科护理特点书写。 用PIO的思维方法去考虑、去记录。 《医疗事故处理条例》 明确规定，体温单、医嘱单、护理记录等病历资料是患者可以复印的病历内容，所以，护理记录在法律举证中有着重要作用就在这里。我们就要学会用法律的武器，保护自己的合法权利。护理病历书写范围很大，下面我们先挑选几个常见的问题进行探讨： 一、输血的记录要求 1、记录输血日期和时间（开始、结束的时间） 2、输血的血型、种类、血量 3、有无输血反应 4、输血人签名 5、“自备”血制品记