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41. 处理完右侧半周的肠系膜上动脉周围神经从后，还剩下胰头神经从（图中黄色牵拉带的部分）。 42. 保留右腹腔神经从，切除胰头神经从后，胰头十二指肠就完全脱离了门静脉系。 门静脉的切除，再建 通常门静脉切除是在切除操作的最终阶段进行的。门静脉切除的同时将标本摘除，然后进行端端吻合的再建。如果4-5cm以上的门静脉需要切除，要考虑使用自体静脉。 43. 阻断肠系膜上动脉，在充分远离预定切离部位处阻断肠系膜上静脉及门静脉。 44. 切断SMV及门静脉，摘出标本。本例门静脉的切除长度为3.5cm。 45. 2点支持法重建门静脉，用一根5-0 prolene线连续缝合。吻合完毕后拔去右侧支持线。 46，47，48.缝合后壁时从左向右运用管腔内缝合技（intraluminal suturing technique），缝至右端后拔针（46），然后从右向左连续缝合（over and over method)(47),与左端的支持线结扎（48）。 本例的门静脉阻断时间为18分钟。 49.门静脉吻合后的照片。如果想更客观地评价门静脉的血流状况，可以行术中彩色多普勒（CDI)。 50. 胰管和胆管同样进行粘膜——粘膜吻合。一般使用4-0或5-0吸收线，缝合8针。顾名思义，留置支撑引流管（stent tube)的目的是支撑意义大于引流意义。 再建 胰，胆，消化道 通常，使用Child法。 51. 使用5Fr或6Fr的stent tube，从空场盲端引出。为防止肠管内容物的漏出，暂时阻断空肠肛侧部。 52，53，54，55.先进行胰空肠吻合。使用4-0或5-0吸收线，后壁为内翻的结节缝合（52）。保留一根后壁缝合线，支架管插入后（53），使用该线结扎固定。前壁为外翻结节缝合（54）。使用prolene行胰与空肠浆膜层的加强缝合（55）。 56，57. 与胰空肠吻合一样行胆管空肠吻合。 58. 结肠前行胃空肠端侧吻合。 59. 留置胆管空肠吻合部引流管（CJ)及胰空肠吻合部引流管（PJ), 关腹。手术时间：10小时43分， 术中出血：1580ml(未输血）,无术后并发症，术后18天退院。 胰头十二指肠切除术 1. 开腹 2. 清扫后腹膜 3. 到达胰腺下缘 4. 切胃 5. 清扫肝十二指肠韧带 6. 切胰 7. 切脾静脉 8. 暴露SMV并处理其分支 9. 游离空肠上部并切离 10. 切胰头神经节 11. 切门静脉， 摘除标本 12. 再建门静脉 13. 再建胆道 14. 再建胃肠吻合，关腹 病例简介 49岁 男 心窝部痛来院。 腹部US确认胰头部直径2.5cm的肿瘤，胰尾侧胰管扩张。造影CT门脉像可见胰头部腹侧low density mass (T)，前方被膜invasion， 胆管未见invasion, 肿瘤与SMV(M)和脾静脉（SV)的合流处邻接，术前考虑到有合并切除的必要。但CT显示IMV与SV而非与SMV合流（白箭头），如果能在术中保留IMV与SV的合流处， 那么就可以避免脾静脉的再建了。 肝总动脉造影显示箭头部分的胃十二指肠动脉的encasement 1 开腹 2 保留肝圆韧带（RL)以便牵引肝脏用 3 游离结肠肝曲，做好进入后腹膜的准备。 注意点：如果预计门静脉切除部分比较长，门脉吻合部张力大的情况下，可以将升结肠完全游离至回肠，这样就可以将全部肠系膜翻向头侧。但是，在清扫后腹膜淋巴结时，下方固定不游离回盲部的话可以保持良好的术野。 4 Kocher法游离十二指肠入后腹膜,暴露下腔静脉右前部 5. 广泛暴露IVC, 确保胰腺后方的剥离面 注意点： 确认输尿管走行， 勿损伤输尿管 . 6. 向左方行后腹膜廓清至露出主动脉左缘。 7. 经胃结肠韧带暴露结肠静脉前部，沿结肠静脉达肠系膜上静脉。尽可能至肛侧游离十二指肠。 8. 在幽门环左侧2cm处切离胃（subtotal-stomachpreserving)。 以下将进行肝十二指肠韧带的处理。  9. 此图为胃切离后的操作顺序。廓清肝十二指肠韧带后，切断胰腺。如同术前计划那样保留IMV与PV的合流部切断脾静脉。 10. 在肝十二指肠韧带前方1/3处横切浆膜 11. 在肝十二指肠韧带左缘确认，标识肝左动脉。 12.切除动脉周围神经从，并沿血管外膜向下确认并标识肝总动脉。 13. 结扎并切断右胃动脉。 14. 缝扎并切断胃十二指肠动脉。 15. 切断胃十二指肠动脉后，为方便以后的操作， 可以将肝动脉系向左腹侧牵拉 16. 将肝动脉系向左腹侧比较大幅度地牵拉后，可以比较容易地确认门静脉并游离之。 17. 从底部开始剥离胆囊。 18. 将游离的胆囊向下方牵引，可以容易