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临床实习技能操作考核评分标准 （供本科实习生用） XXXX大学XXXX学院 2008年1月 目 录 (一)内科部分 ． 必考项目： 1．内科病史询问、体格检查评分标准(50分)…………( 2．内科病历质量评分标准(50分) …………………… ( 以下任选一项(100分) 1．胸腔穿刺术评分标准( ) 2．腹腔穿刺术评分标准( ) 3．腰椎穿刺术评分标准( ) 4．骨髓穿刺术评分标准( ) 5．心肺复苏术评分标准( ) 6．肌肉注射法评分标准( ) 7．静脉抽血法评分标准( ) 8．静脉输液法评分标准( ) 9．氧气吸入法评分标准( ) 10．穿脱隔离衣评分标准( ) 内科病历质量评分标准 实习医院 班级 姓名 学号 成绩 内容 总分 细则要求说明 分值 实得分 备注 格式 3 项目齐全(姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、婚姻、住址、入院日期、记录日期、病史陈述者、联系人、可靠程度)缺一项扣0.4分，重要缺项扣O．5分 3 主诉 5 确切、简明、时间准确、用语恰当(缺主要症状扣1—2分)，不超过20个字能导致第一诊断 5 现 病 史 10 起病具体时间，症状出现要准确记录 l 疾病的发生、发展及演变程要清楚 2 详细记录主要症状，病因、诱因、伴随症状 3 鉴别诊断的阴性症状记录 2 起病以来的一般情况及诊治过程。 2 过去史 2 过去健康情况与本病有关的历史、重要传染病史、药物食物过敏史、外伤手术史 2 个人史 2 出生地、工种、习惯嗜好(包括烟、酒、疫水接触史、冶游史、吸毒史等) 2 月经、生育及婚 姻史 1 月经、生育、婚姻状况 l 家族史 1 l 体 格 检 查 一般项目(体温、．脉搏、呼吸、血压、营养、 发育、病容、意识、体位、皮肤、粘膜及淋巴结） 2 头颈部 1 1 6 胸部(心脏2分、肺2分、其他1分) 5 腹部(肝2分、胆1分、脾1分、肾0.5分、 其他0.5分） 5 脊柱、四肢及神经系统 3 诊断 4 科学、完整、准确、多种病主次分清 4 处理 4 开出长、短医嘱，包括重要实验室检查和其他辅助检查 4 书写 2 系统性强、文字通顺、精简清楚、签名 2 主考教师签名： 月 日 实习医院 班级 姓名 学号 成绩 内容 总分 细则要求说明 分值 实得分 备注 病 史 询 问 10 仪表、神态、语言技巧 2 取得患者家属配合的能力 1 询问顺序及条理性 3 症状询问详尽 2 病史无遗漏 2 体 格 检 查 30 准备工作 2 一般情况 2 头部颈部 2 淋巴结 。 2 胸部一般情况 1 肺 2.5 心 3.5 腹部一般情况 2 肝 2 脾 1 肾 l 四肢 2 神经系统 3.5 顺序和态度 3.5 提 问 10 5 5 注：1．时安排：病史1O分钟，体检40分钟，病历书写60分钟 2．分数计算：询问．体检50分，病历书写50分，总分100分。 教师签名： 月 日 实习医院 班级 姓名 学号 成绩 项目 总分 内容要求 分值 实得分 扣分原因 准 备 l4 向患者家属说明目的意义，签协议书 2 核对患者床号、姓名、性别、年龄， 嘱患者排尿 2 了解病变部位(阅胸片、视触叩听) 2 体位准备：取反椅坐位或取半卧位 2 穿刺点选择：抽气选第二肋间，锁 骨中线处，胸腔积液取肩胛下角线 7-9肋间，腋中线第6-7肋间（可用 龙胆紫在穿刺点皮肤上作标记） 6 用物 6 胸穿包、无菌手套 2 3％碘酒、75％酒精、棉签、胶布 2 2％利多卡因，5ml注射器 2