第九届COA结核-俞银贤解决方案.ppt

观点1：膝关节镜有助于结核诊断 常规使用膝关节镜有助于早期诊断结核 观点2：膝关节镜治疗关节结核的优势 41例青少年结核，36例术前确诊，5例关节镜后病理确诊 关节镜手术随访43.5月，Lysholm评分91.5分 结论：膝关节镜可早期诊断结核、早日康复、术后最大程度保留膝关节功能。 10例滑膜结核 关节镜手术，随访0.5~3年 关节屈曲由90度?120度 伸直受限：20度?5度 关节功能明显改善 无结核复发病例 膝关节镜可用于治疗早期滑膜结核， 切除血管翳有利于保护软骨，提高关节功能 11例膝关节病人 随访15~42月 关节活动范围和功能评分明显提高 观点3：在少见的感染中用作诊断与治疗 1152例ACL重建病人，术后8例出现结核感染 提醒： 结核流行地区的免疫功能正常的病人 结核非流行地区：结核流行地区的移民，持续肿胀、渗出、积液但 炎性表现不典型，一般细菌培养阴性。 关节镜灌洗治疗+抗痨是主要措施 在膝关节结核的诊断与治疗中， 膝关节镜具有 结 论 谢谢各位专家 * * 23岁的印度移民，到英国一周，出现关节腘窝发热，疼痛，膝关节屈曲0到100度，在急诊室做了清创，诊断为表浅感染。一周后出院。培养金黄色葡萄球菌感染，再次予以氟氯西林2周。10天后腘窝脓肿复发，再次就诊骨科，心率140次，体温37.4度，患膝疼痛，肿胀，发烫，屈曲10度。ESR62，crp127。显微镜抗酸杆菌阴性。继续诊断金葡菌感染的膝关节炎。关节镜灌洗。2周后症状有缓解，继续口服氟氯西林治疗。5天后膝关节更肿更痛，屈曲更明显。予以夫西地酸治疗，再次关节镜探查，可见大量软骨破坏和滑膜增生。切除滑膜进行组织活检，可见大量肉芽肿性炎症，高度怀疑结核。 * 膝关节结核因为症状不典型，影像无特异，所以早期诊断非常困难 * 髋 膝 关 节 结 核 的 再 认 识 ---髋关节置换及膝关节镜手术的若干观点? （病例分析及文献回顾） 2014.11.22 第9届东方骨科大COA 关节外科 俞银贤 易诚青 蔡郑东 全球形势 全球近1/3的人感染结核杆菌－20亿 2011年，850万人患结核病，死亡140万 95%在发展中国家 二号杀手：成人传染病，“白色瘟疫” 合并ARDS 多重耐药、广泛耐药、全耐药菌 结核病发病情况：发病数100万／年，发病率78/10万 患病情况：15岁以上人群，活动性肺结核499万 死亡情况：5.4万／年，其中肺结核5.2万 TB/HIV双重感染2万 MDR-TB:10万／年 特点之一：活动性肺结核患者中无症状者比例明显增加 我国形势 结核病防治现状 WHO 髋膝关节结核的特点 无特异性：临床症状、实验室、x线、MRI 术前确诊率35%（张晓星等） 单侧感染为主 肺结核史不明显 全身症状少 难发现、全膝结核多（约1/2） 男性多：酗酒、吸烟、易感（Heldal） 十年来髋膝关节结核有上升趋势：人口迁移、免疫抑制人群、老龄化、耐药菌 第一部分 全关节结核的髋关节置换 Case 1 术前 术后感染 ? 观点1:静止期关节结核行TJA一定安全吗? 仍然有结核复发的危险 无论结核是静止还是活动期，以及静止期的间隔时间都不是结核复发的决定性因素 新观点：活动期髋关节结核可行一期THA，无须等待到静止期。 老观点：窦道无渗出超过20年或患髋强直10年以上再手术 ? 观点2 :活动期能否手术? 甚至大腿或骨盆有窦道形成也不是禁忌症 注意：术前抗结核化疗有效是前提 术前血沉40mmol/L是基本 术中彻底清创是关键 其他：体温37.50,术前常规头孢菌素类抗生素 混合感染 观点3：术前一定能发现关节外结核吗？ 肺结核的发现率25% ? 观点4：术前是否需要抗结核治疗？ 绝大部分文献认为活动性结核需要进行抗结核治疗 抗结核治疗时间不一，一般认为至少2周 以临床症状与指标为标准 ? 观点5：手术使用什么麻醉合适？ 绝大部分采用全麻 （可能的脊柱结核及术中血压控制） ? 观点6：使用骨水泥还是非骨水泥假体？ 骨水泥：骨水泥热量髋臼骨缺损时有优势 非骨水泥：近年来多篇文献报道疗效优良 生物膜理论（结核很少形成）翻修 ? 观点7：术后是否需要继续抗结核治疗？ 目前一般认为术后需要继续抗痨病治疗1~1.5年 一般是四联抗痨（异、利、乙、吡） ? 术后抗结核治疗仍有复发风险15%~25% 第二部分 结核病人的膝关节镜手术 Case 2 男性，20岁，外地来沪 长期饮食不良 体重半年减轻5公斤 右侧膝关节疼痛 屈曲畸形半年 肺片无异常 术前X线片 膝关节结核漏诊时间：16~19月 关节结核的高危