【2017年整理】儿童朗格汉斯细胞增生症的临床及影像学表现.docVIP

儿童朗格汉斯细胞增生症的临床及影像学表现安徽省儿童医院 摘要 朗格汉斯细胞组织细胞增生症(Langerhans cell histiocytosis,LCH) 由树突细胞家族中的朗格汉斯细胞（Langerhans cell,LC）单克隆性增生所致，病因不明，或与体内免疫调节紊乱有关，是一种少见病〔1,2〕。临床因对该病的重视或认识不足等，易造成误诊、漏诊。现就其形成机制的几种学说和临床上的主要表现及不同发病时期的影像学表现研究的新进展作一综述，以便进一步提高对该病的认识。 关键词 朗格汉斯细胞组织细胞增生症；嗜酸性肉芽肿；韩-薛-柯病；勒-雪病 发生机制 LCH是以大量朗格汉斯细胞克隆性增生、浸润播散，以及肉芽肿形成，局限性或广泛性多脏器损害为特征的一组疾病[1,2]，并呈进行性变化的良性肿瘤性病变。发病率约为4.5~9/100万[3]。Alston等[4]报道指出，每年罹患此病儿童有50 000～60 000例儿童，一半以上在1～15岁之间确诊，l～4岁是确诊高峰。新生儿亦有个案报道[5]。其发病机制尚未完全明确，目前认为本病是局部或全身的郎格尔汉斯细胞系统的异常组织细胞增生，存在肿瘤学说和免疫学说[2]两种类型。有研究者[6]认为各种细胞因子作用于未成熟的树突状细胞前体细胞，导致其克隆性增殖，而前体细胞与T淋巴细胞之间的相互作用异常，导致既有肿瘤样改变，也有慢性炎症特征的病理表。近期有研究结果[7]表明，部分病例起源于血液循环系统的单核细胞，而不是表皮的朗格汉斯组织细胞。本病可侵犯至骨骼、皮肤、淋巴结、肝、脾、肺、消化道、胸腺、甲状腺、垂体、中枢神经系统等多脏器、多系统。包括三种类型[2]即：嗜酸性肉芽肿(eosinophilic granuloma,EG)、韩-薛-柯病(Hand-Schuller-Christian,HSC)也称黄色瘤病，以及广泛多器官受累的勒-雪病（Letter-Siwe病）。病理上，早期为网状细胞增生，中晚期细胞内含有单核细胞及泡沫细胞、肉芽组织形成及结缔组织增生。三种类型病理改变基本相同，难以区分，仅病变范围、病变程度和部位不同。可出现同一患者的多发多类型病灶，一处病理嗜酸性肉芽肿，而另一处病理为黄色瘤病，目前一般认为三种类型为同一基本病理改变的不同阶段。 临床表现及病理特点 本病各年龄组均可发病，但以婴幼儿多见，男性居多，但临床表现变化多样，病情轻重不一，临床诊断不易，特别是病灶单发者更容易误诊、误治，延误病情。确诊有赖于组织细胞学检查，发现特征性的朗格汉斯组织细胞形态，并于电镜下细胞质内发现特征性结构Birbeck小体[3]。临床[6]根据病变累及范围分为单灶性、单系统多灶性和多系统多灶性疾病。(1)局限型：①单一的皮疹；②单一骨损害，伴有或不伴尿崩症、淋巴结受累或皮疹；③多骨损害，包括多骨或一骨有2处损害，伴有或不伴尿崩症、邻近淋巴结受累或皮疹。(2)广泛型：①内脏器官受累，无功能障碍；②内脏器官受累, 有功能障碍。一般认为，嗜酸肉芽肿为局限型；韩-薛-柯病为病程进展缓慢、临床预后相对较好的广泛型；勒-雪病为病程进展快急、临床预后差的广泛型。 嗜酸性肉芽肿好发于婴儿及儿童，男性多见，病变多呈良性经过。在临床上，该病的特点是众多器官出现不同程度的组织细胞浸润。勒-雪综合症好发于婴幼儿，以皮肤、骨骼、肺等多系统浸润为主。发病年龄越小，全身症状越重，病情迅速致命。黄色瘤并介于两者之间，以突眼、尿崩和颅骨缺损为临床特征。1987年国际组织细胞协会将LCH划归于组织细胞/网状细胞增殖性疾病，提出Lavin-Osband分级评分方法[8]，根据患者年龄、受累器官数目和功能三个主要因素作为有效分值，分值越高，临床表现越重，预后越差，生存率越低。也有相关文献报道，预后与发病年龄相关[9]。然而2009年最新国际组织细胞协会发布了《郎格罕细胞组织细胞增生症评估与治疗指南》按该临床分类标准不再考虑年龄因素，而以考虑脏器与系统受累为主[10]。 影像学表现 LCH可以侵犯身体的各个系统，影像学检查是发现LCH的重要方法，可以提示诊断。影像学上以骨骼改变最多见，其次为肺、中枢神经，肝脏、胃肠道、骨髓、黏膜、甲状腺及垂体少见。 骨骼系统 LCH中单纯累及骨骼者最常见，占50%～80%［11］，也称骨嗜酸性肉芽肿，在骨肿瘤样病变中所占比例约1%[12]。可以发生在任何骨，尤其是造血功能旺盛的骨骼，可为单骨病变，也可为弥漫性、进行性病变。最常见于扁骨，发生于颅骨、下颌骨、肋骨及骨盆者占一半以上[7,13]，病变位于长骨者约25%～35%，病变位于脊柱者约占10%，手和脚短管状骨少见。病变多呈多骨浸润，且发病部位不同，其影像学表现具有一定的特征性。影像诊断首先立足于X线片，其表现取决于受累及的部位和疾病的分期，病灶越