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拯救脓毒症运动： 处理重症脓毒症与脓毒症休克国际指南：2008 目的：为对早先拯救脓毒症运动临床处理指南，就是2004年发表的“处理重症脓毒症与脓毒症休克的拯救脓毒症运动指南”提供最新的资料。Modified industry funding 设计：由55位国际专家共识会议、几次小组与骨干讨论会、电话会议及电子邮件讨论，修订Delphi方法。这个过程是不依靠任何企业基金资助完成的。Grades outweigh desirable 方法：我们采用推荐（recommendation）、鉴定(assessment)、提高(development)与评估(evaluation)(GRADE)的等级系统，指导从高质量（A级）到很低质量（D级）的证据质量鉴定，并确定推荐意见的强度。强的推荐意见（1）是指某种治疗的希望效果明确优于不希望的效果（危险性、负担、费用）或肯定无不良反应。弱的推荐意见（2）是指希望作用与不希望作用之间是不清楚的。强的或弱的推荐意见等级比证据治疗等级更具有临床的重要性。对未完全同意的问题，制定并应用正规的解决办法。推荐意见分为针对重症脓毒症的推荐意见，针对危重病人一般治疗的推荐意见及儿科病人的推荐意见。 结果：关键的推荐意见，分类列出，包括识别后初始6小时的脓毒症早期定向目标复苏（1C）；抗生素治疗前的血液培养（1C）；迅速确定可能感染灶的影像学检查（1C）；脓毒症休克（1B）和无休克的重症脓毒症（1D）；确诊后1小时内给予抗生素治疗；在适当的时候，利用微生物与临床资料为缩小覆盖范围，对抗生素治疗的再评估（1C）；用临床疗效指导一般7～10天的抗生素治疗（1D）；应用危险与利益的平衡选择控制感染灶的方法（1C）；给予晶体液或胶体液复苏（1B）；用快速输液恢复平均充盈压（1C）；充盈压升高而组织灌注不改善，则应减慢输液速度（1D）；首选去甲肾上腺素或多巴胺升压药达到初始平均目标动脉压≥65mmHg（1C）；经液体复苏而心排血量仍为低水平，则应用多巴酚丁胺治疗或正性肌力药物/升压药联合治疗（1C）；只在脓毒症休克经输液与升压药治疗血压反应很差，才给应激剂量的皮质激素治疗（2C）；对重症脓毒症病人，临床评估死亡危险性很高的情况下，使用重组活化蛋白C（（2B，手术后病人2C）；在组织灌注良好、无冠状动脉疾病、无急性失血时，目标血红蛋白为70～90g/L（1B）；对ALL/ARDS病人采用低潮气量与限制吸气平台压策略（1C）；对ALL病人至少应用最小量的呼气末正压（PEEP）（1C）；如无禁忌征，机械通气病人应抬高床头（1B）；对ALL/ARDS病人避免常规使用肺动脉导管（1A）；为缩短机械通气日与ICU住院日，对无休克的ALL/ARDS病人采取保守输液的策略（1C）；应用撤机与镇静剂/止痛剂方案；使用镇静剂方法有间断静推或有间断的连续静点（1B）；如有可能，避免使用神经肌肉阻断剂（1B）；应控制血糖，初始稳定后目标血糖150mg/dL（2C）；连续静脉-静脉血液超滤或间断血液透析（2B）；预防深静脉血栓形成（1A）；用H2阻滞剂（1A）或质子泵抑制剂（1B）作为应激性溃疡预防用药，以预防上胃肠道出血；同时在适当的场合考虑限制支持治疗（2C）。专门对儿童重症脓毒症的推荐意见包括更多的使用体征治疗终点（2C）；多巴胺作为低血压的首选药物（2C）；只是证实肾上腺皮质功能不全的儿童失用皮质激素（2C）；对儿童反对使用重组活化蛋白C（1B）。 Weaning interruptions lightening equivalency cohort 结论：对重症脓毒症最佳现代治疗的1级推荐意见，在大批国际专家中取得高度的一致意见。有关脓毒症与脓毒症休克的紧急处理的循证医学推荐意见是改善危重病人预后的第一步。 重症脓毒症（继发于感染的急性脏器功能障碍）与脓毒症休克（重症脓毒症加输液不能纠正的低血压）是一个重大的医疗问题，每年全世界影响数百万人的健康，1/4死亡（常更多），发病率增加。本症和多发性创伤、急性心肌梗死及脑卒中一样，重症脓毒症发病最初数小时给予治疗的速度与正确性可能影响预后。2004年对感染与脓毒症的诊断与处理方面，国际专家组代表11个组织首次制定国际所接受的床旁临床医师指南，以提高重症脓毒症和脓毒症休克预后的。这些指南属于拯救脓毒症运动的Ⅱ期工作，这是一个提高脓毒症知晓度与预后的国际努力。随着其他组织的加入，2006～2007年间再次聚会，用新的循证医学方法，评估证据的质量与推荐意见的强度，更新指南文件。 打算把这些推荐意见为临床医师处理重症脓毒症与脓毒症休克提供指导。这些推荐意见不能代替临床医师根据病情所作出的决策。大多数推荐意见适用于ICU与非ICU重症脓