基于风险规避原则的护理不良事 件_蓝__培训课件.ppt

研究证实，不良事件报告系统是经济而有效的捕捉错误的方法 从错误中学习是病人安全的第一步 不以惩罚为手段的异常事件报告系统是建立医疗体系的第一步 3、为什么要上报不良事件 报告原则 亡羊补牢 未雨稠缪 不良事件上报制度的意义 良好的上报机制 及时的反馈 健全规章制度 事 后 管 理 预 防 管 理 激励上报 总结经验 完善管理、提高认识 强制报告 重大事故 严重差错 报告形式 主动报告 差错、缺陷、隐患、及薄弱环节 85/15法则 ≥85%不良事件与出错的流程（系统）有关 ≤15%问题为员工可控或个体行为有关 容易犯错是人的天性；不能改变人的天性；能够改的是工作流程 改进关键流程和环节 注重预防性前瞻性管理 运用科学管理分析方法 鼓励全员参与质量管理 护理持续质量改进 出错的天性与解决的途径 关于不良事件方面的标准： 第三章 患者安全 跌倒、坠床、压疮 有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程（★） 第五章 护理管理与持续改进 4节 有主动报告护理不良事件制度与激励措施，有针对不良事件成因分析及讨论。 每年至少每百张床位报告≥10件（C） 每年至少每百张床位报告≥15件（B） 每年至少每百张床位报告≥20件（A） 三甲医院复审要求 二、护理不良事件案例—应对风险 护理风险管理程序 风险识别 风险处理 风险衡量与评价 管理效果评价 海恩法则：一起重大的飞行事故背后有29起事故征兆，每个征兆背后还有300起事故苗头 29*300=8700 一、任何一起重大事 故的发生是量的积 累的结果； 二、再好的技术，再 完美的章程，在实际 操作层面，也无法取 代人自身的素质和 责任心。 护理风险管理 把问题解决在萌芽状态。 海恩法则：1、首先任何生产过程都要进行程序化，这样使整个生产过程都可以进行考量，这是发现事故征兆的前提； 2.对每一个程序都要划分相应的责任，可以找到相应的负责人，要让他们认识到安全生产的重要性，以及安全事故带来的巨大危害性； 3.根据生产程序的可能性，列出每一个程序可能发生的事故，以及发生事故的先兆，培养员工对事故先兆的敏感性； 4.在每一个程序上都要制定定期的检查制度，及早发现事故的征兆； 5.在任何程序上一旦发现生产安全事故的隐患，要及时的报告，要及时的排除； 6.在生产过程中，即使有一些小事故发生，可能是避免不了或者经常发生，也应引起足够的重视，要及时排除。当事人即使不能排除，也应该向安全负责人报告，以便找出这些小事故的隐患，及时排除，避免安全事故的发生。 冰山一角理论 不良事件 仅为冰山一角 如果不重视征兆和苗头排查，最终会成为重大事故的隐患。 人不可能不犯错 大部分的医疗不良 事件并非全是因为 个人的原因 75%的医疗问题来自于 管理缺陷？ 医疗不良事件或 医疗疏失是由一连串 失误所造成 （乳酪理论） “瑞士奶酪”原理 奶酪模型 看病 开药、打预防针（注意落实） 会诊：好两个场（注意跟进）还原现场 护理风险管理 2013年1月25日，医嘱黄体酮20mg肌注，取药护士到药房将黄体酮、缩宫素等药物一同取回，护士XXX配药时，将颜色相近的缩宫素1支与黄体酮10mg一起抽取，交给责任护士，随即责任护士把缩宫素1支与黄体酮10mg相混合的药物，给怀孕中期的病人肌注，回治疗室后发现有一个空安瓶为缩宫素立即报告护士长，马上报告主管医生及科室主任，予以紧急处理，幸无大碍，随后病人经治疗后康复出院。 案例1 问题： 1、查对制度执行不严 2、安全意识不强 3、特殊药物的标识不明显 4、依赖思想 病房措施 ： 1、从管理上培养护士的慎独精神及责任心。 2、加大力度对平时临时医嘱及长期摆液体检查和督导。 3、加大力度跟护士的查对执行情况。 4、当事人作书面检查，总结教训。 5、加强专科药物知识、相关理论学习。 1、严格查对制度，特别是治疗的前、中、后的查对培养护理人员的安全意识。 2、养成谁抽药，谁注射的习惯，不依靠别人帮忙。 3、对两种颜色、剂量相仿的药物分开放置，标识清楚。 4、对本科作用相反的特殊药物，必须标识清楚，分开放置。 5、加大护士长对本科人员的监控力度。护士长提高安全意识，发现问题及时跟进。 奶酪理论 案