口腔门诊护理不良事 件2016.8__培训课件.ppt

安全屏障 屏障：是指用来保护目标免受伤害的措施，包括：物理屏障和管理屏障。 物理屏障：包括声、光、电、物品等实质性防护设施。 管理屏障：包括制度、操作流程、监控体系、人员培训等。 　　安全护理管理屏障的设计步骤： 1、辨别患者的危险和护理的安全目标。 2、辨识所有可能使护理安全目标受到伤害的屏障。 3、评估患者安全屏障的效果，即该屏障是否有效。 4、分析患者安全屏障失效的原因，找出各种可能的相关因素。 5、对患者安全失效屏障的起因作用进行评估，决定是否是直接原因、或是根本原因。 6、制订加强患者安全屏障的方案。 (例如高危药品的屏障设置：红色、上锁、基数、标识、瓶签) （跌倒的屏障设置：地面、灯光、营养、家属、宣教、扶手、病号服） 海恩法则： 是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯·海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则。海恩法则指出: 每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。 海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。 事故的发生是量的积累的结果； 再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。 海恩法则（金字塔理论） 海恩法则的警示： 任何不安全事故都是可以预防的！ 对于工作现场存在的安全隐患任何时候都不能疏忽！ 8、一位手术后患者，因全身冷，自行使用充电热水袋，2h后，当班护士查看皮肤，发现左髋部8×5cm水泡，右侧腰部8 ×2cm皮肤烫伤。9、护士把36床甘露醇加给35床患者，家属用手机照下来。10、护士为患者导尿后包皮未退回，到科室住院，患者包皮已肿胀，难以回退，反应给医生没人处理，到手术室待手术，由手术室护士退回包皮。11、护士为患者做微波治疗。患者自感温度不够，要求调高，护士按照患者要求调高功率，2次微波治疗后切口出现1×1cm水泡。 护理 12、患者做尿道手术，9:10分开始手术，11:14分手术完毕，11:30（2h）回到科室，21:00（已10个小时），护士发现患者骶尾部皮肤压红，给予翻身，夜班护士交接发现已为Ⅱ期压疮。13、行气管切开患者，2位护士未给患者行气管套管清洗消毒，导致堵管，痰液咳不出来。 护理 1、患者术后需要输入抗生素。护士已经告知患者输入抗生素期间禁止饮酒，但患者没有引起重视，并于某天下午到外吃饭饮酒100ml后，出现头晕，皮肤潮红，呼吸困难，心慌胸闷，赶快回到科室处理后，无异。2、患者13:19分手术后带气管插管回监护室，麻醉清醒，神志清，给予四肢约束，患者14:20 不耐受气管插管，自行将头靠近手，将气管插管拔出。立即测生命体征正常，随即告知自行拔管的危害。3、医生于22:00开出明日手术医嘱。护士到床旁把已入睡的患者叫醒，嘱咐手术前禁食水的要求。次晨，患者感饥饿，进食一个苹果，导致推迟手术。 宣教 1. 护生为患者的尿量多记了1400ml。2. 护生趁老师下班离开，自行把口服给药注入到静脉通道。3. 护生不小心把患者口服药打到，捡起来后未核对，带 教老师发药核对后发现多出药来。4.护生损坏贵重药品，悄悄丢掉，不报告老师。 实习带教 7. +1床病人要搬到32床，带教老师让实习生去执行，该病人在使用微泵生长抑素4ml/h，实习生搬床后将微泵调至60ml/h,当时针筒内还有3ml余量，此后患者出现恶心呕吐反应，此时才发现生长抑素已用完。8. 实习生将静滴氨基酸加入膀胱冲洗通道冲完。9.某科患者术后应用止血药物白眉蛇毒血凝酶1Ku静推，当时病人输两路液体，一路输进红细胞2u，一路输进常规液，一名护生在老师的安排下静推止血药，发现该学生心不在焉、精神状态不好，立即追随到病房，该学生正预备在输血通路静推药物，立即制止，未造成差错发生。 实习带教 1.患儿10个月，因坠床致股骨骨折入院，为家属签了24h家属陪护告知书，护士并未对患儿采取防护措施。家属在没有跟护士打招呼的情况下把患儿留在病床，导致患儿再次坠床。 2.一病人请假到时间到了未归，护士没有及时催返，病人意外死亡。 意外事件 3、患者带有微量泵输入液体，患者上卫生间不慎触碰致液体泵入速度改变，快速泵完。4、患者家属擅自对行约束的患者松解约束带，致使患者拔出胃管、尿管。5. 一位门诊患者抽完动脉血后，护士嘱常规按压，但患者回去一个月后因在抽血部位形成动脉瘤而投诉，仔细询问后得知使患者长期服用抗凝药的原因。 意外事件 6.一患者做B超检查显示有尿，但患者自述排不出，于早晨7点行导尿术。晨会8点护士交班说：患者行导尿