安徽省2015版病历书写规范__培训课件.pptVIP

Company Logo LOGO 2015年5月8日 病历书写规范 病历书写规范 病历书写基本要求 病历书写要求与格式 病历书写规范 病历书写基本要求 病历的概念解读 病历的类型与组成 病历价值及书写意义 病历书写原则及基本要求 病历书写规范 病历书写要求与格式 门（急）诊病历要求与格式 住院病历书写要求与格式 入院记录书写要求与格式 再次入院记录 24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录 病历的概念解读 病历的定义 医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像和切片等资料的总和 病历和病案的区别 病历：患者正在治疗，医疗记录尚未完成，医务人员正在书写的文件资料 病案：患者出院后，病历资料经过整理，装订成册后的资料 病历或病案的形式 文字、图表、图像或录音形式 医疗过程中形成的临时文件不予保存 病理切片、X线片等不能归入病案保存 医疗活动过程中形成的文字、符号和图表等资料不都是病历资料 病历书写基本要求 病历书写基本要求 病历的类型与组成 病历的类型 按种类 门诊病历（手册）、急诊病历、急诊留观病历和住院病历 按时间 运行病历和出院病历 病历的组成 门（急诊）病历 病历首页（手册封面） 病历记录 化验单（检验报告） 医学影像资料等 病历书写基本要求 病历的组成 住院病历 住院病案首页 入院记录 病程记录 会诊记录 疑难病历讨论记录 术前讨论记录 手术同意书 麻醉相关记录 手术相关记录 术后病程记录 出院记录、死亡记录、死亡病历讨论记录 植入性医疗器械使用登记表 病历书写基本要求 病历的组成 住院病历 输血治疗知情同意书 特殊检查（治疗）同意书 病理治资料 辅助检查报告单 医学影像检查资料 体温单 医嘱单 医患沟通记录 病危（重）通知单 授权委托书 护理记录 其它相关资料及随诊信件 病历书写基本要求 病历价值及书写意义 病历价值 真实反映患者的病情 直接反映医院医疗质量、学术水平 为医疗、科研、教学提供宝贵的基础资料 为医院管理提供不可缺少的医疗信息 医疗争议时，是定义法律责任的重要依据 在医疗保险中，是相关医疗付费的凭据 病历书写意义 书写完整而规范的病历 培养临床医务人员临床思维能力的基本方法 提高医务人员业务水平的重要途径 考核医务人员实际工作能力的客观检验标准之一 病历书写基本要求 病历书写原则及基本要求 病历书写原则 客观、真实、准确、及时、完整、规范 病历书写基本要求 规定的格式和内容在规定的时间内由符合资质的相应医务人员书写 使用蓝黑、碳素墨水，需复写的病历资料可用蓝黑圆珠笔，取消医嘱用红色墨水标“取消”字样并签名 使用中文，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征，疾病名称可使用外文 规范医学术语，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确 出现错字，双划线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间，修改人签名 上级医务人员有修改下级医务人员书写的病历的责任实习、试用期医务人员及进修医师书写的病历，由经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并红色墨水签名 病历书写基本要求 病历书写基本要求 用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制，特殊记录需记录至分钟 各记录单眉栏填写齐全，标注页码，序正确，收到检查结果24小时内归入病历，各辅助检查报告单按规定填写完整，不得空项 特殊的医疗活动，由患者本人签署知情同意书，患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签字，患者因病无法签字时，由其授权人签字。为抢救患者，法定代理人或授权人无法及时签字时，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字 实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由其签署知情同意书并及时记录。无近亲属或近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书 病历书写要求与格式 门（急）诊病历要求与格式 门（急）诊病历书写的基本原则与要求 首页或封面应有患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻、职业，工作单位、住址、药物过敏史，认真逐项填写 儿科患者及意识障碍、严重创伤和精神病患者就诊，须写明陪伴者姓名、工作单位、住址和联系电话，陪伴者与患者的关系 急诊患者就诊，及时记录生命体征、意识状态、救治措施及抢救经过。抢救经过应写明抢救开始时间，抢救措施和用药，结束时间及参加抢救的人员姓名、职称和职务。对抢救无效死亡者，详细记录死亡时间、死亡原因和死亡诊断 收入观察室的患者应书写观察病历 诊断不明的急危重患者，应及时请相关科室会诊，普通患者就诊3次仍诊断不明的，应提出门诊会诊或收入院诊治 病历书写要求与格式 门（急）诊初诊病历内容 就诊时间和科室 主诉 病史 体格检查 实验室检查及其它辅助检查或会诊记录 诊断 治疗处理意见，特殊