毕业前实训问诊及病历书写201006__培训课件.ppt

检查报告单 小的检查报告单 （血、尿、粪和体液化验等） 大的检查报告单 （病理及器械检查报告和会诊单等） 病历书写的重要性和注意事项 病历的重要性 病历是医疗文件 法律文件 科学资料 病历书写的注意事项 要按规定内容和格式书写( 内科教材 ) 要字迹规整,不得随意涂改 要用医学术语,不用方言土语 要重点突出 、条理清楚、 语句通顺、内容完整 严禁主观臆断 结束 问诊及病历书写 问 诊 ( inquiry ) 问诊的定义 医师与病人（或有关人员）交谈，进行全面系统询问而获得临床资料的一种诊断方法。 又称病史采集。 问诊的重要性 每种疾病有各自发生发展规律 很多疾病通过问诊可以初步诊断 典型的疾病通过问诊可基本明确诊断 一时不能明确诊断但可指出方向 问诊的内容 (病史八大项) 一般项目 主诉 现病史 既往史 个人史 婚姻史 月经生育史 家族史 一般项目 (general data) 姓名 性别 年龄 籍贯 省 市 职业 婚姻 民族 入院日期 现在住址 病史采取日期 联系人姓名 与病人关系 病史叙述者 联系人住址 电话 可靠程度 主诉 (chief complaints) ——主要痛苦+经过时间 三要 要简明扼要 要按时间先后顺序写 病史复杂要归纳 三不要 不要用起病时间 不要用诊断术语 不要用方言土语 现病史 (history of present illness)  ——从发病到就诊的全过程 对主诉的进一步阐述 起病情况（时间、 诱因 、急缓） 主要痛苦特点 伴随症状 疾病的演变及诊疗经过 病后对日常生活的影响 既往史 ( past history ) 既往健康状况 既往所患疾病 既往有无 外伤史 手术史 过敏史 预防接种史 系统回顾( 八大系统） 个人史 ( personal history ) 出生地 居留地 (是否到过疫区及地方病区) 烟 、酒嗜好（时间、量） 职业特点（是否和有害物质接触） 生活习惯 冶游史 婚姻史 ( marrital history ) 结婚年龄 爱人健康状况 夫妻感情 月经及生育史 ( menstrual and childbearing history ) 月经记录格式 行经期(天) 初潮年龄——————末次月经日期或绝经年龄 月经周期(天) 行经情况 月经量及颜色 , 有无白带和痛经 孕产情况 孕次 、产次 、有无手术产 、流产、 难产 及产后大出血 家族史 ( family history ) 直系三代的健康状况 父母 、 兄弟姐妹 、 子女(几男几女) 如有死亡需写明原因 有无同类疾病 遗传病 有遗传病可能时 应包括近亲（旁系）有无相似病史 问诊注意事项 态度要和蔼 语言要通俗 要巧妙引导 避免暗示 、套问和逼问 病历书写 一、病历的种类和格式 二、住院病历内容 三、病历书写注意事项 一、病历的种类和格式 病历的种类 门诊病历 初诊病历 复诊病历 住院病历 首次住院病历 再次住院病历 病历的格式 传统病历 目前临床上常用的病历 表格病历 单一病种或特殊科室