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病案管理及住院病历 质量评定标准要点解读 江苏省人民医院 叶葵 2015年5月29日 第八章 病历管理 第一节 病历排列次序 (一)住院期间病历排列次序(调整) (二)转科后病历排列次序(未变) (三)出院(死亡)后病案排列次序(调整) 病案目录内容表---内容和次序(调整) 第八章 病历管理 第一节 病历排列次序 (一)住院期间病历排列次序 新增: 术前讨论记录 手术安全核查记录 授权委托书 委托双方有效身份证明复印件 -麻醉知情同意书 麻醉术前(后)访视记录 第八章 病历管理 第一节 病历排列次序 (一)住院期间病历排列次序 新增: - 患者知情同意、沟通记录 - 疑难病例讨论记录 死亡病例讨论记录 病危(重)通知书 - 输血治疗知情同意书 - 辅助检查报告单类 第八章 病历管理 第一节 病历排列次序 (一)住院期间病历排列次序 修改: 1、原“手术护理记录单”改为“手术清点记录” 2、原“一般护理记录单”及“危重症护理记录单” 合并改为“病危(病重)患者护理记录单” 3、各类“同意书”改为“…知情同意书” 4、取消了“麻醉前小结” 5、原“会诊记录单”改为“会诊记录” 第八章 病历管理 第二节 病历管理要求 新增: 1、(就诊者)称谓 2、医疗机构应为同一患者建立唯一的标识号码 3、检验、检查报告单等资料归档时间 4、医疗机构医务部门负责病历的质量管理 5、医疗机构及其医务人员禁止以医疗、教学、 研究目的泄露患者(就诊者)的病历资料 第八章 病历管理 第二节 病历管理要求 修改: 1、门(急诊)病历的保管 2、住院病历回收时间 3、医疗机构应当严格病历管理,任何人不 得随意涂改病历。 第八章 病历管理 第二节 病历管理要求 新增: 1、受理查阅、复印或复制病历需提供哪些材料 2、病历复印或复制的内容 3、病历的复印或复制具体要求 4、病历的封存与启封 5、病历的查阅、借阅管理规定 6、病历的保存等 第八章 病历管理 第二节 病历管理要求 受理查阅、复印或复制病历要求 新增: 1、受理申请时,应当要求申请人提供有关证明材料,并对申请材料的形式进行审核。 2、公安、司法、人力资源社会保障、保险、以及负责医疗事故技术鉴定的部门、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要,提出审核、查阅或者复印(复制)病历资料要求的,经办人员提供相关材料后,医疗机构可根据需要提供患者部分或全部病历。 第八章 病历管理 第二节 病历管理要求 病历复印或复制的内容 新增: 病危(病重)患者护理记录 输血治疗知情同意书 特殊检查(治疗)知情同意书等 第八章 病历管理 第三节 病历质量评定标准 (一)门诊质量评定标准 新增: 1、一般项目----身份证号等项 2、初诊病历书写----应有就诊时间、科别 3、急诊病历书写----要求具体到分钟 4、急诊留观记录----需重点记录患者观察期间的病情变 化和诊疗措施,记录简明扼要,并注明患者去向 5、主诉:主要症状(或体征)及持续时间时间 6、会诊:三次不确诊请上级医师或专科会诊 第八章 病历管理 第三节 病历质量评定标准 (二)住院病历质量评定标准 新增下列重度缺陷: 缺入院记录、住院病历,或非执业医师书写入院记录、首次病程录 缺出院(死亡)记录 缺手术安全核查记录 缺麻醉记录 修改重度缺陷 植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中或条形码粘贴不全 第八章 病历管理 第三节 病历质量评定标准 (二)住院病历质量评定标准 新增: 1、入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出院死亡等重 要记录未按时限完成,每项扣5分。 其他各项记录未按规定时限完成,每项扣2分。 2、现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随症状、诊 疗经过及结果描述不清,每项扣2分。 3、主诉与现病史不相关,不相符,扣5分。 4、病案首页项目漏填或填写有
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