病历书写基本规范概论及入院记录__培训课件.ppt

（三）现病史 5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 （三）现病史 6、与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录 现病史注意事项 1、描写内容与主诉要一致。 2、层次清晰，尽可能反映疾病的发展和演变情况。 3、与本次疾病有关的病史，虽年代久远也应包括在内。 （四）既往史 既往史是指患者过去的健康和疾病情况。 内容包括： 1、既往一般健康状况 2、疾病史 3、传染病史 4、预防接种史 5、手术外伤史 6、输血史 7、食物或药物过敏史等。 既往史注意事项 1、与本次疾病虽无紧密关系、且无需治疗的疾病情况，应该记录在既往史中。 2、对患者提供的诊断、手术名称、过敏药物等需加引号（“”）。 3、手术外伤史应写明因何种疾病做何手术、手术日期、手术结果，外伤的日期、部位程度、诊疗及结果。 4、食物药物过敏史应写明过敏原名称、发生时间、程度。 （五）个人史、婚育史、月经史，家族史。 1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物（用量及年限）等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 （五）个人史、婚育史、月经史，家族史。 2、婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。 （五）个人史、婚育史、月经史，家族史。 3、家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。如已死亡，应记录死亡原因及年龄，如系遗传性疾病，应至少询问记录三代家庭成员，可画家族图谱表示。 （六）体格检查 应当按照系统循序进行书写。 内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等 体格检查注意事项 1、全面，心界及某些阳性体征必要时可用图表示，如肝脾大、腹部巨大包块。 2、肛门直肠、外生殖器，必要时检查。 3、与主诉、现病史有关的查体项目要重点描述，以及与鉴别诊断有关的体检项目。 4、不能用病名或症状学名词代替体征的描述，如“胸骨后进食后疼痛明显” 5、记录正确，用词不可模棱两可，如“肝脾触及不满意”“心浊音界扩大不明显”等 （七）专科情况 专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 （八）辅助检查 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。 应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。 （八）辅助检查 包括： 血、尿、粪常规 检验检查项目：X线、CT、磁共振、心电图、B超、肺功能、内镜、血管造影、核素扫描。 时间、外院机构名称、检查编号、结果 初步诊断 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 住院医师：初步诊断 主治医师以上：入院诊断 初步诊断 第一诊断：主要的、急性的、原发的、本科的 其次：次要的、慢性的、继发的，其他科的 并发症列于有关疾病之后 伴发症排列在最后 初步诊断 诊断包括： 病因诊断 病理解剖部位 病理生理诊断 疾病分型和分期 并发症 伴发症 初步诊断 难以明确诊断的，可以主要症状或体征的原因待诊或待查作为临时诊断。 待查的最好要列出可能性最大的前两种疾病。 签名 书写入院记录的医师签名 入院病历 俗称大病历 由实习医师、试用期医师、执业助理医师等书写 由本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并加签名。 询问病史和体格检查应该在临床带教老师、指导老师指导下进行。 内容与顺序与入院记录相同，增加了既往史的系统回顾、病历摘要。 不能代替入院记录，不归入病历。 再次或多次入院记录 再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。 要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。 再次或多次入院记录 既往史、个人史、月经史、婚约史、家族史可以从略，只补充新的情况，并注明“参阅前病历”。 如因新发疾病而再次住院，则需按入院记录的要求及格式书写，并将过去的住院诊断列入既往史中。 第？次入院记录 24小时内入出院记录 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时