病历书写基本规范理解实施问题__培训课件.ppt

电子病历的概念 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。 使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。 电子病历的分类与格式 电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。 电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行。 使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。 电子病历之特别要求（1） 独特的身份识别要求 电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。 医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。 电子病历之特别要求（2） 独特的修改要求 电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息 电子病历之特别要求（3） 独特的拷贝要求 电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。 实施电子病历基本条件 （1） 医疗机构建立电子病历系统应当具备以下条件 具有专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的建设、运行和维护。 具备电子病历系统运行和维护的信息技术、设备和设施，确保电子病历系统的安全、稳定运行。 建立、健全电子病历使用的相关制度和规程，包括人员操作、系统维护和变更的管理规程，出现系统故障时的应急预案等。 实施电子病历基本条件 （2） 医疗机构电子病历系统运行应当符合以下要求： 具备保障电子病历数据安全的制度和措施，有数据备份机制，有条件的医疗机构应当建立信息系统灾备体系。应当能够落实系统出现故障时的应急预案，确保电子病历业务的连续性。 对操作人员的权限实行分级管理，保护患者的隐私。 具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力。 电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应当符合有关规范要求。 电子病历的管理 （1） 电子病历管理部门及人员 医疗机构应当成立电子病历管理部门并配备专职人员，具体负责本机构门（急）诊电子病历和住院电子病历的收集、保存、调阅、复制等管理工作。 电子病历使用 医疗机构电子病历系统应当保证医务人员查阅病历的需要，能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。 电子病历的管理 （2） 非文字资料的保存 患者诊疗活动过程中产生的非文字资料（CT、磁共振、超声等医学影像信息，心电图，录音，录像等）应当纳入电子病历系统管理，应确保随时调阅、内容完整。 不能电子化的资料处理 对目前还不能电子化的植入材料条形码、知情同意书等医疗信息资料，可以采取措施使之信息数字化后纳入电子病历并留存原件。 电子病历的管理 （3） 归档要求 门诊电子病历中的门（急）诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。 住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档，归档后由电子病历管理部门统一管理。 归档后的电子病历采用电子数据方式保存，必要时可打印纸质版本，打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等。 电子病历数据应当保存备份，并定期对备份数据进行恢复试验，确保电子病历数据能够及时恢复。当电子病历系统更新、升级时，应当确保原有数据的继承与使用。 电子病历的管理 （4） 使用、复制和封存 医疗机构应当建立电子病历信息安全保密制度，设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限，建立电子病历使用日志，记录使用人员、操作时间和内容。未经授权，任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。 复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当在电子病历纸质版本上加盖证明印记，或提供已锁定不可更改的病历电子版。 发生医疗事故争议时，应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历并制作完全相同的纸质版本供封存，封存的纸质病历资料由医疗机构保管。 欢迎交流 欢迎提出意见和建议 新增加的病程记录文件（3） 手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。 应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。 形式要求：三人三阶段共同核对，各自签名 手术安全核查记录存在问题（1） 该文件与手术清点记录时什么关系？ 手术使用物品清点等内容进行核对 无