精神科病历书写及存在问题__培训课件.ppt

诊疗计划 诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。 具体内容： 1）围绕诊断、鉴别诊断需要开展的检查。 2）简要分析患者的病情特点，进行风险评估，预测疗效及预后。 3）治疗方案：选药依据、药物剂量的滴定、治疗疗程、重点观察事项（如可能出现的副作用）；替代方案；心理治疗及康复计划。 4）护理方面应该注意的事项。 日常病程记录 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。 日常病程记录 具体内容 1）主要治疗（包括日治疗剂量及日期），是否合并其他治疗，药物副作用，躯体状况及常规化验（包括特殊检查）。 2）精神症状的动态变化（应与上次病程记录做比较），要求既有具体内容，又要有分析和评论，并提出治疗方面的意见。 日常病程记录 具体内容 3）合并躯体疾病的治疗情况及病情变化。 4）上级医生的查房意见及会诊情况。 5）病案讨论，记录参加讨论各位医生的发言，特别是不同的意见和上级医师的意见要详细记录。 小结 一般情况：姓名 性别、年龄 入院时间 入院诊断 简要病史、入院时精神检查、阳性体征及化验 主要治疗及现在精神检查内容、阳性体征及化验 目前诊断 下一步治疗计划 医疗纠纷病历存在问题 医疗纠纷病历存在的问题： 在执业活动中对患者依法享有的（知情、同意、选择权）理解、重视不够，涉及范围不清，不能规范实施 病情告知与治疗、检查等知情同意 告知记录 忘记书写、记录不全、患方未签字确认、医方未及时签字等 拷贝打印 知情同意书系拷贝打印，出现不应有的拷贝错误 ；使用专业术语或者英文缩写 缺漏信息 缺漏重要的项目或者内容；（如治疗方案选择、 治疗药物等） 随意修改 随意修改、添加知情同意书中的内容和项目 管理不当 病历资料（尤其重要的知情资料等）被患方窃取 知情同意书，常见错误 医疗纠纷存在的问题 医务人员防范医疗纠纷应有的技巧 病史采集、体格检查全面翔实 辅助检查宁繁不减 初步诊断一二三；实行知情同意 治疗方案紧循常规 病情观察仔细认真 病案记录及时完整 预先告知主动热情 知情同意书签订严谨、规范 判断预后留有余地 目前病历存在问题 1入院时间病历与首程不一致 2病史提供者与患者关系没有标明 3主诉：复发患者没有本次病期及表现；时间表述不一致，一年1天 4现病史：其他医院诊断、治疗没有“”；描述症状直接用术语如“幻听、被害妄想”等；现病史中有查体内容 5首程症状比大病历记录丰富 目前病历存在问题 精神检查中如果没有引出症状可以写“未引出”而不能用“无”，因为有些病人为内向型思维，不暴露 有些诊断据在病史、体检、精神检查中未体现，如有个患者诊断贫血，依据中说有甲床、眼睑结膜苍白，但体检正常； 有些患者出现鼻塞、流涕，给予感冒冲剂治疗，但没有查体、没有诊断 目前病历存在问题 9 会诊处理了但没有补诊 10 病程记录简单，复制粘贴明显，没有症状渐变得过程，某天突然症状消失 11 小结不规范，没有入院时的精神检查及体检，并且长期住院的小结一模一样 12家属在病史中提供的异常表现，在精神检查中没有体现 目前病历存在问题 14 精神检查有幻听或幻视但没有描述出现时间频率性质等 15诊断与检查不符：如诊断脑器质精神障碍，但精神检查中记忆、智能、及神经系统检查未见异常；某病人在我院及安定住院诊断精神分裂症、精神发育迟滞；入院后精神检查有智能异常，但诊断或鉴别诊断中没有提及精神发育迟滞 目前病历存在问题 16精神症状前后矛盾，如入院时对治疗护理不合作，约束----后面意志行为未见冲动怪异行为；前面情感平淡，-----后面紧接着写焦虑烦躁不安等等 总结 病历书写是做好精神科医师的基本功，其前提是要学好精神科基础理论（症状学、精神检查）,并在临床工作中反复训练，才能熟练掌握。 感谢您的聆听！ 精神科病历书写 雷晓星  病史采集（概述） 病史采集是做出正确诊断的重要环节。病史采集和精神检查相互联系和影响。病史采集和精神检查有时需交叉和反复进行，才能得到满意的结果。主要过程如下： 病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有诊断意义的材料。 分析和整理：以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断和综合，摒弃无临床意义的内容（“去伪存真”），最终形成有条理的病史材料。 病史的记录：病史记录是在前两个环节后