山东省病历书写基本规范1__培训课件.ppt

* 诊断: ◆病理诊断: 指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。 ◆门(急)诊诊断：入院证诊断（门诊医师） ◆入院诊断:　主治医师首次查房确定的诊断 。 ◆出院诊断:患者出院时主治医师所做的最后诊断。 　（1）主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病。 产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。 　（2）其它诊断: 除主要诊断及医院感染外的其他诊断 。 * 疾病诊断的构成 病因+ 部位+临床表现+病理 疾病诊断的填写顺序：基本原则 （1）主要治疗的疾病在前，未治疾病及陈旧性情况在后。 （2）严重的疾病在前，轻微的疾病在后。 （3）本科疾病在前，他科疾病在后。 （4）对复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后 。 * 主要诊断选择规则 主要诊断选择总则： 对于复杂诊断的主要诊断的选择 对已治和未治疗的疾病 未能确诊 需要病案科有具有医师资格的人员并负责编码及培训 * 例1、高血压动脉硬化性心脏病 心律不齐 主要诊断：高血压动脉硬化性心脏病 例2、 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁心肌梗死 主要诊断：急性下壁心肌梗死 * 例3、老年性慢性支气管炎急性感染 支气管哮喘 肺心病 主要诊断选择：老年性慢性支气管炎急性感染 例4、老年性慢性支气管炎 支气管哮喘 肺心病 主要诊断选择：肺心病 * 例5、39周妊娠分娩 G1P1L1 脐带绕颈 主要诊断选择：脐带绕颈 例6：急性胃肠炎（已治） 高血压性心脏病（未治） 主要诊断选择：急性胃肠炎 * 手术操作名称 手术及非手术操作(包括诊断及治疗性操作)名称。 完整的手术操作名称：6个部分 手术部位（范围）＋术式＋入路 ＋目的＋特殊器械和方法 ＋疾病性质 * * * * * * * * * * * * * * * * 19、 出院记录 指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成（建议在病人离院前完成）。 内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。 一式二份，一份放入病历，一份交于患者 满足复诊需求。 建议不要再让实习医师填写。 * 20、 死亡记录 指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。 内容包括入院日期、死亡时间（一定要统一）、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。 死亡原因：指致患者死亡的直接原因。 死亡诊断：包括患者死亡前诊断的各种疾病。 * 21、 死亡病例讨论记录 指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。 每一死亡病例均要有死亡病例讨论记录,据病情可简可繁。 另立专页，主持人审阅、修改、签名。 * 三、知情同意书 医疗告知: 指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，将患者的病情、诊疗措施、医疗风险等有关诊疗信息向患者或其近亲属如实告知的行为过程。 知情: 指患方在医疗活动中获取、知悉有关患者病情、诊疗措施、医疗风险、费用开支等有关的诊疗信息。 选择: 指患方在听取了医方有关上述诊疗信息后，做出是否同意接受医方提供的诊疗措施的意思的表达。 知情同意: 医疗告知+知情选择 * 医疗告知的形式 口头告知：操作简单、无严重并发症或并发症发生率低的有创检查（有创治疗）或患者病情允许或现有的技术水平可以达到要求。 书面告知：重大疾病、有可能发生严重并发症、医疗后果难以准确判定的检查（治疗）或医疗费用高昂或临床试验性的诊疗措施 公示告知：就诊流程、医疗信息等 * 医疗告知对象 患者本人 : 患者为完全民事行为能力人时首选。 患者的监护人 : 患者为非完全民事行为能力人时。 委托代理人: 授权委托书。 近亲属或关系人: 近亲属是完全民事行为能力人 1)患者满18周岁，处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态 2)因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况