医疗机构病历书写规范__培训课件.ppt

与 谁 谈 ？ ◆ 患者本人 ◆ 实施保护性医疗措施 —— 按《病历书写基本规范》确定的顺序选择谈话对象。患者为完全民事行为能力者，应要求谈话对象获得患者的书面特别授权。 ◆ 无民事行为能力或限制民事行为能力的精神病人 —— 其法定代理人依次为①配偶、②父母、③成年子女、④其它近亲属和其它亲属；⑤愿意承担监护责任的朋友（须经患者所在单位或住所地居委会、村委会同意）。 ◆ 未成年人 —— 其法定代理人依次为 ① 父母、 ② 祖父母、外祖父母， ③ 兄、姐，④ 愿意承担监护责任的朋友（须经患者所在单位或住所地居委会、村委会同意）。 ◆ 患者因病无法或不愿签字的 —— 由其近亲属签字（要求在知情同意书中注明患者不能／不愿签字的原因）。 ◆ 为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字时，可由医疗机构负责人或被授权人签字（要求在知情同意书中注明患者不能签字的原因和其它签字人不在场的情况，以及采取相应抢救措施的必要性）。 注：抢救患者时，患者的关系人只有知情权，没有同意、选择、放弃、拒绝的权利；同意权在医疗机构负责人及其被授权人。 谈 什 么 ？ ◆ 如实介绍病情，说明拟选检查、治疗方案，拟选方案可能出现的效果、医疗风险、不良后果及其原因，出现不良后果的应对策略,以及不同拟选方案的比较； ◆ 如实解答患方的疑问； ◆ 患方放弃或拒绝拟选方案的风险； ◆ 最终由患方决定是否接受拟选方案，承担相应风险； ◆ 医患双方签名并注明时间。 治 疗 方 案 选 择 原 则 ☆ 所推荐的治疗方案必须符合医疗原则； ☆ 医师可以引导、推荐治疗方案； ☆ 患方选择治疗方案； ☆ 尊重患方选择。 治疗方案知情同意书 姓名 性别 年龄 科别 病区 床号 住院号 目前诊断： 相关治疗方案： 1、 2、 3、 医师推荐治疗方案： 医师签名： 年 月 日 患者或代理人选择治疗方案： 医师已向我交代了以上治疗方案的优缺点，我选择第 方案，即： 患者（代理人）签名： 患者近亲属签名： 与患者的关系： 年 月 日 手术知情同意书（正面） 姓名 性别 年龄 科别 病区 床号 住院病历号 术前诊断： 拟行手术名称： 患者因患 疾病，需行手术治疗。本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案。由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已充分向患者(患者近亲属、代理人)交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重原有病情、出现新的病变(损害)甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。是否同意手术，请书面表明意愿并签字。 手术医师签名： 年 月 日 时 分 本人系患者(代理人)，(患者)因患