中医病历书写规范__培训课件.ppt

《知情同意书》分类 手术知情同意书 麻醉知情同意书 输血知情同意书 特殊检查、特殊治疗知情同意书 其他知情同意书 使用乙类或自费药品知情同意书 治疗方案知情同意书，如化学治疗知情同意书 …… 《病危通知书》 患者病情危重时，经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患者家属签名的医疗文书。 书写内容：患者姓名、性别、年龄、科别、目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。 一式两份 《医嘱》 医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令 医嘱分为长期医嘱和临时医嘱 医嘱内容及起始、停止时间由医师书写 医嘱内容应当准确、清楚，每项只包含一个内容 下达时间具体到分钟 医嘱不得涂改，需要取消时，用红色墨水笔标注“取消”字样并签名 一般情况下不得下达口头医嘱 打印病历内容及要求 打印病历与电子病历 打印病历：应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如WPS文档、Word文档），打印病历必须由医务人员手写签名。 电子病历：全结构化，电子签名 打印病历内容：符合规范要求 打印病历：统一纸张、字体、字号及打印格式、打印字迹的清晰度符合要求 谢谢 ！ 《病程记录》书写内容 1）首次病程记录 13）麻醉术前访视记录 2）日常病程记录 14）麻醉记录 3）上级医师查房记录 15）手术记录 4）疑难病例讨论记录 16）手术安全核查记录 5）交（接）班记录 17）手术清点记录 6）转科记录 18）术后首次病程记录 7）阶段小结 19）麻醉术后访视记录 8）抢救记录 20）出院记录 9）有创诊疗操作记录 21）死亡记录 10）会诊记录 22）死亡病例讨论记录 11）术前小结 23）病重（危重）患者护理记录 12）术前讨论记录 《病程记录》书写内容 首次病程记录 由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成 将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼后，写出病例特点 拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐明诊断依据及鉴别诊断，必要时对治疗中的难点问题进行分析讨论 体现中医辩证辨病理论 诊疗计划：针对病情制定具体明确的诊治计划（包括检查计划和治疗计划），要体现出对患者诊治的整体思路（包括中西医治疗措施及具体药物剂量，中药处方用量及服法）。 《首次病程记录》书写内容 郭xx，女，71岁。因咳嗽咳痰反复发作5年，加重伴气短1周于2011年10月16日11时30分由陪人护送入院。 病例特点： 1.既往患有慢性支气管炎病史5年，平素无吸烟史，无有毒物质接触史。 2.症见：神志清，精神欠振，咳嗽咳痰，痰多而粘，不易咳出，痰色发黄，咳时引痛胸胁，气短，口燥咽干，纳尚可，夜寐欠安，二便畅，病程中无发热、消瘦，无咳痰血。 3.体格检查：舌质红，苔薄黄腻，脉滑，口唇无发绀，咽无红肿充血，扁桃体不肿大。胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。 4.辅助检查：胸部正侧位片回示：慢性支气管炎。 血常规回示：白细胞 11.1x109/L,中性粒细 比率75%， C-反应蛋白 25mg/L。 《首次病程记录》书写内容 中医辨病辩证依据：本病属“咳嗽”范畴，患者为年过七旬老人，各脏腑功能减退，肺肾俱不足，体质虚弱不能卫外是六淫反复乘袭的基础，每多首先犯肺，导致肺气宣降不利，上逆而为咳，升降失常则为喘，久则肺虚，主气功能失常。迁延失治，逐步发展而致久咳。感邪后正不胜邪而病益重，反复罹病而正更虚，如是循环不已，促使久咳反复发作。《医学三字经.咳嗽》“《内经》云：五脏六腑皆令人咳，非独肺也。然肺为气之主，诸气上逆于肺则呛而咳，是咳嗽不止于肺，而亦不离乎肺也。”，痰热郁阻肺气，肺失清肃，故咳嗽气短，痰多质粘、色黄，咳吐不爽，痰热郁蒸，热伤肺络，故咳时引痛胸胁，肺热内郁，则口燥咽干，故本病辩证为痰热