高血压脑出血的术后处理与并发症防治概论.ppt

高血压脑出血的术后处理与并发症防治 宁城中心医院 高血压脑出血在脑血管疾病中约占1/3，但其死亡率却占脑血管疾病的首位。 经严格掌握手术指征提高了生存率, 但术后处理是否得当及并发症的防治是否及时也直接影响病人的死亡率。 有关高血压脑出血手术治疗（含微创外科治疗）的相关问题，已有了非常详尽的介绍。 重点讨论高血压脑出血的术后处理和并发症的防治。 术后处理 高血压脑出血术后当天和术后第一周是非常关键的的阶段，应在NICU度过，以便对患者进行集中强化的观察和处理，主要包括两点：严密观察病情和系统强化治疗。 一、病情观察和详细记录 对术后患者要做好详细的病情观察和记录，重点是以下各项： ①术后意识状态的的动态演变过程。 ②神经系统症状和体征在手术前后的变化，特别要注意新症状和体征的出现。 ③体温、血压、脉搏和呼吸等基本生命征和颅内压变化，应用高渗脱水剂要观察血渗透压变化，此外，用TCD监测脑血流速度，可早期发现脑血管痉挛。 ④手术切口情况，有引流条或引流管时要观察记录引流量、引流液外观和检验结果，监测中心静脉压或静脉置管时要随时观察通畅程度和感染征象。 ⑤24h出入量、电解质盈亏以及酸碱平衡情况，重要器官功能的监测数据。 ⑥腰椎穿刺测压和脑脊液检验果。 ⑦上级医师查房时对病情的诊断治疗意见以及这些意见的执行结果。 二、保持呼吸道通畅 1、避免呼吸道梗阻的机械性影响： 机械性呼吸道梗阻可影响正常通气， 导致呼吸费力、呼气期延长和胸腔内压力增高，上前静脉回流不畅，使颅内静脉压增高，脑积液吸收速度减慢，脑水肿加重，引起颅内压进一步增高。 2、防止呼吸道梗阻的化学性影响： 呼吸道梗阻时气体交换不良，氧气吸入困难而二氧化碳在体内蓄积，由于缺氧引起脑代谢紊乱，糖的无氧分解代谢产生的乳酸可使脑组织毛细血管通透性增加，引起水分外移而加重脑水肿，同时由于体内二氧化碳蓄积引起高碳酸血症和脑血管扩张，促使颅内压升高。 ★保持呼吸道通畅 ----给氧、充分换气 ----吸出呼吸道内的分泌物 ----如患者术后未及时清醒或术前即已昏迷，或者患者系高血压小脑出血，手术结束后可保留气管内插管24h，对于自主呼吸在14次/min以下或呼吸不规律时，应及时行辅助呼吸或人工控制呼吸，24h后如情况好转可拔除气管插管或改行气管切开术。 三、术后体位 ----正确的体位： ①有利于颅内静脉回流减轻脑水肿，利于脑水肿消退和控制颅内压增高。 ②有利于保持呼吸道通畅和气管分泌物咳出，改善换气预防肺部并发症。 ③有利于保护伤口和引流液的排除。 ④防止因体位不当导致误吸。 ⑤防止侧卧位时引起臂丛神经麻痹，防止头部和骨骼突起部位长时间受压发生褥疮，防止瘫痪肢体受压缺血或肿胀。 ⑥防止深静脉血栓形成。 ----正确的体位？ 首先要考虑病情需要、要有利于保持呼吸道通畅、脑水肿消退和预防并发症 ★为控制颅内压和脑水肿，常采取半卧位或平卧头部抬高15°～20°。有实验证明头位过高或过低都能使颅内压升高，因而有害无益。患者全麻未醒或呈昏迷状态时，可采取侧卧位或仰卧头部转向一侧，以防止舌下坠和误吸。对有意始障碍或肢体瘫痪的病人，应定时翻身。 四、手术切口与外引流的管理 1、观察引流液的颜色和引流量： 如引流管内有明显的新鲜全血性成分，要 警惕创腔内可能有新的出血。一般引流管在术 后24h拔除，其前端剪下送细菌培养和药敏试 验。 2、拔除引流管：注意切口有无脑脊液漏出，挤出皮下积液后结扎预留的缝线使引流切口闭合。 3、切口愈合时间：一般幕上高血压脑出血开颅手术，只要伤口无过度张力，可于术后8天拆线，幕下开颅（高血压小脑出血）切口需8～10天，年老患者体质较差者可适当推迟拆线时间3～4天，以免因愈合不良而裂开或漏液继发切口感染。 五、控制颅内压和脑水肿 有资料显示术后脑水肿在开颅术后24～48h发展到高峰，持续14天后逐渐减轻，有部分病人3～4周后才逐渐消退。除了由脑出血本身可导致术后脑水肿外，术中对脑组织的牵拉或压迫的程度过重或时间过长，也是一个重要因素，因而，预防术后脑水肿要从术中开始。 六、手术切口和颅内感染的预防 手术切口感染或颅内感染是一个接近完全解决的问题，依赖品种繁多的各类抗生素和良好的手术环境，微创无菌手术切口感染率0～2%。 需要强调的是合并有糖尿病的患者，术后发生切口感染和颅内感染的发生率明显要高一些，因此充分控制好血糖和大力加强抗感染缺一不可。 七、术后营养 术后一周内由于手术创伤、失血、发热 或意识障碍不能经口腔进食等因素的影响，机 体能耗增加而热量、水分、和蛋白质补充常常 入