中医医院病历书写__培训课件.pptVIP

记录要求： 内容要真实 记录要及时 要有分析判断、有计划、有总结，前后连贯 内容包括 : 1. 一般病程记录 2. 特殊病程记录: 首次病程记录 上级医师查房记录 疑难病例讨论记录 会诊记录 交接班记录 转出（入）记录 术前小结 手术记录 出（转）院记录 死亡记录 一般病程记录 　　患者入院后,主管医师对其日常的 病情变化、诊疗过程的一般性记录，要 求上下内容必须是连续的。 一般病程记录规定： 时 间 新入院或术后患者 连续记录3天 危重患者——随时记录 普通患者——每3天记录1次 慢性、病情稳定