第3章 病毒感染性肝病.docVIP

第三章 病毒感染性肝病 甲型病毒性肝炎 甲型病毒性肝炎是由甲型肝炎病毒（HAV）感染所导致的，临床上以儿童和青少年多见。 一、流行病学及病原学 HAV多感染低卫生水平的儿童、青少年，由于HAV疫苗的应用，HAV感染率、发病率在逐年下降。 人类是HAV唯一的储存库。HAV可通过污染水源或水产品导致爆发，主要通过粪-口途径传播，沸水是杀灭病毒的简单方法。 HAV属微小RNA病毒属，系单股正链RNA病毒，仅在肝细胞合成、复制。 HAV感染后有2~6周的潜伏期，发病与否以及炎症程度与感染病毒量有关。肝脏损害与人的免疫反应有关。 HAV感染第2周末出现病毒血症，粪便中可检出病毒；第3周晚期出现ALT升高，随即出现Bil升高。 HAV感染后第3周晚期出现抗-HAV IgM，到第6周达高峰，之后开始下降；感染4周后开始出现抗-HAV IgG，到第8周达高峰。 决定病情严重程度的重要因素是年龄，90%HAV感染的低龄儿童表现为无黄疸亚临床型，80%的成人患者表现为黄疸型大于50岁感染HAV发病者出现肝衰竭的比例较高%HAV感染临床型患者可肝衰竭。在慢性肝病基础上，如CHB、CHC、FLD、肝硬化等，重叠感染HAV后病死率较高。 HAV疫苗诱导的中和抗体具有长期的抵御HAV感染作用。 二、临床表现 前驱期：流感样症状：厌食、恶心、呕吐、疲劳、周身不适、低热、肌肉酸痛、头痛等。 黄疸期： 尿色深黄，巩膜黄染，皮肤黄染 粪便发白 40%患者有腹痛主诉 高黄疸患者伴有瘙痒 关节痛、皮疹均较为少见 恢复期 患者可出现恢复过程中症状再次加重病程，症状消退较慢 体征 发热 皮肤、巩膜黄染 瘙痒抓痕 三、实验室诊断 抗-HAV IgM：特异性、敏感性均较好，在感染后2周即可检出，多数患者可保持6个月，25%患者可保持12个月 抗-HAV IgG：在抗-HAV IgM出现后不久即可检出。如检测示IgM阴性/IgG阳性，提示为既往感染或HAV疫苗接种后。 ALT升高明显，甚至可高于10000 mIU/ml；ALT/AST2；回复正常的时间跨度为5~20周。 Bil随着ALT升高之后出现，可持续3月以上，表现出胆汁淤积症状。 碱性磷酸酶（ALP）可随着Bil的升高而升高。 病情极性期可有ALB的下降 可有溶血表现 可检测出轻度淋巴细胞增多症 图 3-1-1 HAV感染及临床表现时间示意图 四、诊断及鉴别诊断 图 3-1-2 HAV感染鉴别诊断流程图 诊断及鉴别诊断见图3-1-2。 具有典型表现者诊断通过抗-HAV IgM检测即可明确抗-HAV IgM 主要鉴别诊断为：戊型肝炎、慢性乙型肝炎（CHB）急性发作 五、治疗方案 一般处理：急性期患者应卧床休息，进食高蛋白质、低脂肪、高维生素类食物 保肝抗炎药物：。 淤胆型的治疗： 如病情长，或Bil升高过快，可酌情短期、小剂量使用糖皮质激素 因胆汁淤积致皮肤瘙痒严重者，可给予H1受体拮抗剂，予鲁米那处理补充钙剂和维生素D（钙尔奇D） 肝衰竭参见 六、住院期间的监测指标 急性期伴有高黄疸时，每3天化验次肝功能、凝血全套 经保肝疗病情平稳后，每周复查次肝功能 如有急性肝衰倾向的患者应每天复查次肝功能，同时复查凝血功能、血常规慢性乙型肝炎流行病学：2006年全国调查提示159岁一般人群的HBsAg阳性率为7.18%。我国流行的基因型主要为C型和B型。 自然史：慢性HBV感染一般可人为划分为3个期，即免疫耐受期、免疫清除期、免疫控制期 感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素。在围生（产）期和婴幼儿时期感染HBV者中，分别有90%和25%~30%将发展成慢性感染。 HBV是一种DNA病毒，具有一定的泛嗜性，外周血淋巴细胞（PBL）等细胞组织可储存并复制HBV。 HBV基因组长度约3200 nt，编码4个病毒蛋白，S基因编码前-S1、前-S2和主蛋白（HBsAg），前C/C基因编码核心蛋白HBcAg和HBeAg，P基因编码多聚酶，X基因编码X蛋白。血清中可检测出HBsAg和HBeAg是HBV在患者体内高度复制的表现。 HBV热点突变为：前C区G1896A突变，C区启动子区（CP区）A1762T和G1764A的双替换突变 HBV是以准种形式存在于患者体内的，存在多种病毒变异模式，选择不适当的药物可能导致病毒耐药株发生漂变，成为主流病毒株，导致病毒学和/或生化学突破的发生。 CHB患者未来5年内约有12~20%的患者进展到肝硬化；HBV相关性肝硬化患者未来5年内约6~15%的患者发生HCC，约20%的患者自代偿期进展到失代偿期。代偿期肝硬化患者5年生存率80~86%，失代偿肝硬化5年生存率14~35% 二、临床表现 由于临床遇到的急性乙型肝炎病例极少，绝大多数病例为慢性感染，表现为两种模式：无症状/微症状