特发性膜性肾病KIDIGO指南.docVIP

2012年特发性膜性肾病KIDIGO指南解读 膜性肾病( membranous nephrology，MN) 是成年人肾病综合征( NS) 患者中常见的病理类型，儿童发生率＜ 3%，近50%的患者肾功能会恶化，需要规范的治疗［1］，KDIGO 指南主要介绍MN 的治疗方法［2］。 1 MN 的评估 1. 1 对经肾活检病理检查明确为MN 的患者进行适当的进一步检查以排除继发性因素( 未分级)特发性膜性肾病( IMN) 是指原因不明的肾小球疾病，是“排除性诊断”。近期的一项研究表明，70% ～ 80% 的IMN 患者存在针对M 型磷脂酶A2受体( Phospholipase A2 Receptor，PLA2R) 非连续表位的循环抗体，主要以IgG4 亚型为主。而这种自身抗体在继发性MN 患者体内罕见或缺如。如果PLA2R 抗体在继发性膜性肾病患者体内缺失得到证实，并且敏感而特异性高的检测抗体的方法有效， 那它将是诊断IMN 的一个有价值的指标。 1. 2 膜性肾病的诊断诊断依赖于肾活检组织检查，诊断要点包括毛细血管壁增厚，正常细胞构成，免疫荧光见IgG 和C3 沿毛细血管壁分布以及电镜下见上皮下致密物沉积。IMN 的诊断必须排除所有的继发因素，通过病史、体格检查、合适的实验室检查( 如血清学、影像学检查等) ，继发性MN 中儿童( 75%) 较成人( 25%) 更常见。而继发因素的发生率及病因随着地理区域的不同而改变。在IMN 中，IgG 中主要是IgG4 亚型沉积，其他亚型沉积主要发生在继发性MN 中。将IMN 及继发性MN 区分非常重要，因为后者的治疗主要针对潜在病因，而IMN的一些治疗对患者及肾脏都有一定的损害［3 － 4］。 1. 3 继发性MN 的原因 原因比较多，有自身免疫性疾病( 如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等) 、感染性疾病( 如乙型肝炎、丙型肝炎等) 、恶性疾病( 如肺癌、霍奇金淋巴瘤等) 、药物或毒物( 如金、青霉胺等) 和其他( 如糖尿病、原发性胆汁性肝硬化、系统性肥大细胞增多症等) 。 2 成人IMN 免疫抑制剂治疗的时机 2. 1 糖皮质激素和免疫抑制剂治疗时机推荐表现为NS，并至少具备以下条件之一的患者，才考虑糖皮质激素和免疫抑制剂治疗。( 1) 经过至少6 个月的降压和降蛋白尿治疗，观察期内，24 h 尿蛋白持续超过4 g，并且维持在基线水平50% 以上，且无下降趋势( 1B) 。( 2) 存在与NS 相关的严重、致残或威胁生命的临床症状( 1C) 。( 3) 在确诊后6 ～ 12个月内血清肌酐( Scr) 升高≥30%，但估算肾小球滤过率( eGFR) 不低于25 ～ 30 mL /( min·1. 73 m2 ) ，且上述改变为非NS 并发症所致( 2C) 。( 4) 对Scr持续＞ 309. 4 μmol /L ［eGFR ＜ 30 mL /( min ·1. 73 m2) ］及肾脏体积明显缩小( 长径＜ 8 cm) 者，或同时存在严重或潜在的威胁生命的感染患者，建议避免使用免疫抑制剂治疗( 未分级) 。 2. 2 疗效判断标准 ( 1) 完全缓解: 24 h 尿蛋白＜0. 3 g［尿蛋白肌酐比值( uPCR) ＜ 300 mg /g 或＜30 mg /mmol］，至少在1 周以上两次检查确认，并且血清白蛋白及Scr 正常。( 2) 部分缓解: 24 h 尿蛋白排泄＜ 3. 5 g ( uPCR ＜ 3500 mg /g 或＜350 mg /mmol) ，并且尿蛋白减少要达到或超过50%; 至少在1 周以上两次检查确认，并且有血清白蛋白正常或升高和稳定的Scr 水平。 IMN 最常见的表现是NS。大约50% 的患者有持续大量蛋白尿，并最终发展为终末期肾脏疾病( ESRD) ，其中30% ～ 40% 的患者存在持续NS，10年左右的时间可能发展为ESRD。而这些患者往往存在相关并发症，包括感染、血栓以及动脉粥样硬化性心血管疾病。NS 的完全缓解则预示着较好的肾脏及患者预后，部分缓解也能显著降低进展至ESRD 的风险。其余患者则有亚肾性蛋白尿。约20%的患者存在NS 的完全缓解，15% ～ 20% 存在自发缓解。平均缓解期为起病后( 14. 7 ± 11. 4) 个月。自发缓解和疾病进展的可能性取决于发病后年龄、性别、蛋白尿程度以及肾功能。疾病进展的风险对于那些24 h 尿蛋白＞ 8. 0 g，持续6 个月的患者最高。具有正常肌酐清除率，持续24 h 尿蛋白＜ 4. 0 g且有稳定肾功能的患者，为恶化进展低风险。患者完全或部分缓解具有相似的肌酐清除率下降率: 完全缓解每年下降1. 5 mL /min，部分缓解每年下降2 mL /min。 3 IMN 的起始治疗 3. 1 初次治疗建议初次