社会医疗保险学期末考试要点.docVIP

●风险客观性、严重性和不确定性●疾病风险定义：所谓疾病风险，是指发生及其所造成健康损失的不确定性。（狭义:)由于人身所患疾病而带来的经济、生理、心理等损失的风险；（广义）包括了人身的疾病、生育以及伤害等方面存在或引起的风险。疾病风险具有一般风险的共同特点，即疾病风险具有客观性、严重性和不确定性。●保险定义：是指通过保险人与被保险人（即投保人）签订保险合同，或依据有关法令收取保险费，建立保险基金，保险人对被保险人的财产在遭遇自然灾害或意外事故受到损失进按照合同的规定进行经济补偿，或对人身伤亡、疾病或丧失能力给付保险金的一种方法，即一种对风险所造成的意外损失的经济补偿制度和方法。两大指标：风险的转移；补偿损失。●保险的分类保险经营性质社会保险和商业保险保险实施形式强制保险与自愿保险保险业务范围财产保险、人身保险、责任保险等●保险的功能：1经济补偿功能，保障生产再分配功能，安定人民生活；2促进风险预防工作，减少社会财富损失；3集聚和融通资金，支援经济建设；4改善投资环境，促进对外贸易和对外开放。●社会保险概念：所谓社会保险，就是通过国家立法形式，强制筹集和建立社会保险基金，在劳动者（或其亲属、遗属）遭遇失业、工伤、疾病、生育、年老和死亡等风险造成损失、暂时或永久性失去劳动能力或劳动机会时，给予一定的物质帮助，以保障其基本生活需要的一种制度。●与商业保险区别：1性质（公益性福利性；商业性）2目的（不以营利为目的；以营利为目的）3投保（强制性；自愿参加）4保险费（国家单位个人；个人单位）5保险范围（较广；限定范围）6参保条件（一般全体对象；常有条件和选择性）7机构（政府领导和保险机构；商业性金融机构）8待遇（基本保障；多投多保）●社会医疗保险：是指社会劳动者乃至全体公民因疾病需要治疗时，根据有关法律的规定从国家或社会获得应有的医疗服务，对因疾病造成的经济损失及医疗费用给予可能的补偿，以恢复和保障社会劳动者或公民身体健康的一种社会保险制度。（福利性、公益性、普遍性、强制性、保障性、共济互助性 、储蓄性）●与商业医疗保险的区别 ：基本属性不同；保险费筹集办法不同；管理体制不同；保险范围不同；参加保险的条件不同；参保之日至享受医疗保险待遇的时间间隔不同；保险待遇不同。■社会医疗保险系统的构成●我国社会医疗保险系统的基本构成社会医疗保险（经办）机构（保险人）：政府部门下设的医保中心或社会医疗保险局参保单位和参保人员：参保单位（投保人）：与社会医疗保险经办机构签订医疗保险合同并交纳医疗保险费的保险单持有者参保人（被保险方）：医疗保险合同中享受保障者。医疗机构和药店（卫生服务提供者）：定点医疗机构和定点零售药店政府：规范并监督医疗保险市场环境、秩序、运行。社会医疗保险基金的测算●保险费构成：1.纯保险费，用于“正常”损失的赔付；2.风险附加，用于“异常”损失的赔付，有时将这两部分合称为“净保险费”，简称“保险费”；3.保险经营引起的附加，如管理费、工资、利润与税收。这三部分之和称为毛保险费或总保险。●保险费的支出：医疗保险费：1医药补偿费2管理费3风险储备金。社会医疗bxf1+2+3商业医疗1+2+3+利润，健康1+2+3+预防保险费。●医药补偿费的测算：年人均医药补偿费=医药费用基数×增加系数×补偿比×保险因子。医疗费用基数即测算前几年的人均年医药费用水平；增加系数反映了医药价格的上涨、人们对卫生服务需求的提高和由于卫生服务条件的改善等因素所引起的医疗费用增加程度；补偿比又称赔付率，即保险机构对投保者发生的保险范围内的医疗费用的补偿比例；保险因子反映实施保险后对医疗服务利用的影响程度。●补偿比的测算：补偿比为保险机构支付给患者的医药费占总医药费的百分比。医药费补偿比的确定是否合适，可以用平衡系数R来进行判断●保险因子的测算：表示补偿比为R时的医药费用是某一对比补偿点R0时的f(R)倍。即： f(R)=1+B(R- R0)。R为补偿比；B是一个待定的系数。●新型农村合作医疗的基金测算：M+C+H+R。P合作医疗基金，C大病救助基金H年内没有动用合作医疗基金而安排的常规性体检费用，R风险储备金★社会医疗保险基金是指国家为保障参保人在患病期间的基本医疗，由社会保险经办机构或税务部门按照国家的有关规定，在特定的统筹地区内，按一定的比例向劳动者所在单位及劳动者本人征缴的保险费以及以政府财政拨款的形式集中起来的，有专门机构管理的专款专用的财务资源。医疗保险基金筹集对象：《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中明确规定：城镇所有单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。●医疗保险基金的筹集渠道：1.单位(或雇主)出资2.个人(雇员)出资3.国家补贴4.基金的