病历书写规范127__培训课件.pptVIP

首诊科室（医师）负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、查对制度、病历管理制度、值班、交接班制度、临床用血审核制度、医疗技术准入管理制度、护理分级管理制度、抗菌药物分级管理制度，手术安全核查制度、危急值报告制度。 书写病历，应体现出落实核心制度 存在问题的病历在法庭上作为证据使用时， 等同于把医院、医师的问题暴露在法庭审理中，院 方不仅不能证明自己医疗工作中没有过错，反而在 法庭上帮助患者或家属证实了院方医疗工作中确实 存在问题 有创诊疗操作记录 指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性 操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。 1、要求： 介入、胸穿、腰穿、骨髓穿刺、各类插管等有创检查（治 疗）操作记录应由操作者在操作结束立即完成 。 内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。 2、存在问题： 无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后24小时内完成单项否决 未记录操作过程，有无不良反应、注意事项及操作者姓名 术前小结 指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容 包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式 、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相 关情况等。 术前讨论 指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持 下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所 作的讨论。 1、要求： 讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。 两份不同的病历，术前讨论内容一样 两份不同的病历，术前讨论内容一样 麻醉术前访视记录 是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期. 麻醉记录 是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。 麻醉记录应当另页书写 内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。 麻醉记录填写不全 手术记录 手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处 理等情况的特殊记录。 1、要求： 应当在术后24小时内完成 单项否决 内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现情况及处理，术中出血及输血、描述病理标本肉眼所见，恶性肿瘤要记录相应淋巴结情况。术中所使用的特殊医用器材的名称、型号、产地、期限等说明（条码）贴在手术记录页中等情况。 特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。 手术记录应当另页书写 术后病程记录 1、要求： 术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等 应有术后连续3天，每天至少一次的病程记录；术后3天内应有手术者查看患者的记录 术后无起止时间 病程记录完全复制 围手术期其他记录 手术者术前查看患者的记录 麻醉师术前查看、术后访视患者的记录 接入手术室后手术者、麻醉师对患者的核对记录 麻醉记录单项否决 手术安全核查记录 手术清点记录 出院记录 指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结。 1、要求： 应当在患者出院后24小时内完成。 内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。 2、存在问题： 缺出院记录或未在规定时间内完成 单项否决 内容不精简 出院诊断不规范、不完整 出院医嘱不具体 缺出