腹腔镜在外科的基本应用__培训课件.pptVIP

5.无论气腹针还是trocar均应该与腹壁呈90°，垂直于腹壁穿刺，过了筋膜后到了腹膜层就要调整好角度，改为45°，对着盆腔，慢慢地进去腹腔 6.直接穿刺者进入腹腔后立即去除trocar芯并充入CO2气体，待气腹建立后去除上提腹壁的巾钳。 7.保证足够的腹内压（肝胆外科手术常设定腹腔内压力为12-15mmHg） 8.镜下做腹壁透光检查，腹腔镜直视下避开腹壁血管，避免损伤腹壁血管。 穿刺原则总结： 气腹的形成 叩诊左上腹以发现胃扩张 检查气针完好 穿刺针朝向正确 穿透腹膜后仅可再进2~3mm 充气不能过度，以腹腔内压力不超过15mmHg为宜 2.缝合打结学习缝合的意义 缝合术是先进腹腔镜手术的一个基本技术。 一旦掌握，能降低中转开腹率 良好的缝合技术可是腔镜手术达到开腹同样的效果 镜下与直视下缝合的区别 腹腔镜手术时腹壁穿刺点位置固定。 手术器械较长，限制了器械的移动 缝合时需要手眼协调来完成，很难掌握。 成功的缝合关键在于 预先设计缝合器进行的位置，以利于缝合而不应妨碍之。 掌握一系列适用于不同情况的特有的腹腔镜缝合打结技术。 大量的培训和实践。 腹腔内缝合合格的标准 打外科结，即以单结开始，第一道线以同一方向绕两次来保证结的强度，然后以相反方向打一单结，最终形成方结。每次要打4个以上结来保证不滑脱。 针距1cm，进针距切缘0.5cm，结要起到缝扎止血的作用。 标准结 打结 三种打结方法 针持针器打结法 绕分离钳打结法 画圈法 第一个结尽量绕两圈，打出的结才不容易松，每次要打4个以上结才能保证不滑脱。 打结 绕分离钳打结 画圈法 3.分离技术分离的分类 ：“冷”“热”分离 电刀分离（应用最广泛，多数情况下是电钩分离，先薄薄钩起要分离的组织，确认为非重要结构后再电烧） 撕剥分离（常用于分离胆囊管及胆囊动脉） 剪刀分离 解剖刀分离（应用较少） 钝性分离 水射流分离（多用于分离包埋于丰富脂肪组织中的组织结构，如盆腔淋巴结清扫） 超声刀分离（不发生类似电刀的电传导，不产生烟雾） 激光分离（KTP接触型激光，应用不普遍） 4.止血电凝止血分类： 软凝：电压峰值低于220V，组织不碳化，最安全。 强力电凝：电压峰值高于500V，能产生电弧凝结较深在的组织出血（不宜用于腹腔镜外科手术中） 喷射电凝：非接触式电弧凝血，如氩气刀，优点为减少组织凝结程度，消除传统电凝方法中电极上起焦痂的烦扰，凝血中烟雾少。 激光凝血、热敏电极凝血（应用少） 四、开展腹腔镜还应严格把握适应症、禁忌症及中转开腹指征，并了解可能出现的并发症！ 以LC为例，适应证： 为适用于无手术禁忌症的所有胆囊良性疾病。 LC的禁忌证 伴有严重并发症的急性胆囊炎：如胆囊坏疽、穿孔、积脓等 伴有急性胆管炎、急性胆源性胰腺炎 胆囊癌或可疑胆囊癌 合并肝内外胆管结石 合并胆肠内瘘重度萎缩性胆囊炎 严重肝硬化伴门静脉高压症 重度萎缩性胆囊炎 严重肝硬化伴门静脉高压症 全身情况差或伴有重要脏器功能严重不良 伴有出血性疾病、凝血功能障碍 其它： 中后期妊娠、腹腔严重感染、腹膜炎、膈疝 LC的禁忌证 LC中转开放手术指征 胆囊三角区无法辨认解剖关系 胆囊与十二指肠、横结肠或胆总管紧密粘连，分离困难 胆囊严重萎缩，致胆囊管显著缩短而无法上钛夹 术中出血难于控制，或影响三角区的解剖 术中发现胆管或邻近脏器损伤 术中发现可疑胆囊恶变 LC的并发症 胆道损伤：胆瘘、胆管狭窄 邻近脏器损伤：肝脏、十二指肠球部、横结肠等 切口感染、腹腔脓肿 胆道残余结石 出血：胆囊动脉或分支在分离时损伤或断裂； 胆囊床出血； 周围粘连组织或网膜血管出血； 腹壁戳孔出血； 穿刺直接损伤血管； LC常见的并发症 LC其它并发症 切口疝 胆总管内钛夹游走 结石遗漏腹腔内 胆道出血 假性动脉瘤 肠梗阻等 术后常见肩部疼痛 原因：可能是腹腔内残余CO2对膈神经的刺 激。 处理：术毕尽可能排净腹腔内CO2，术后症状较重者，可对症予水杨酸类药物。 切口出血 部位：皮下组织、肌肉内组织、腹膜外组织 处理：术毕仔细检查腹壁戳孔内外两侧有无活动性出血及做好戳孔的缝合。 腹壁血肿 处理：腹壁穿刺尽量避开腹壁血管（如腹壁上动脉、腹壁下动脉），可在腹腔镜强光透视下操作。 戳孔感染 预防措施 皮肤切口应稍大于穿刺锥鞘外径 腹腔感染性病灶，手术结束前应彻底冲洗 缝合切口前清除其内所有异物 切口出血只能点状电凝，严禁大块灼烧 妥善处理腹腔内病灶（创面大、渗出多应放置腹腔引流管） 如发现腹壁肿瘤种植，可能情况下尽早完全切除。