肝移植手术的麻醉__培训课件.pptVIP

血流动力学变化趋势（无肝期） 无肝期患者肝脏对血容量的缓冲作用消失，一般均存在血压降低的过程 此阶段不宜大量快速输注液体，维持循环稳定最好采用血管活性药的方式 由于肾脏有效灌注压大幅度减低，无肝期患者尿量大量减少，不要盲目使用大剂量利尿剂 上下腔静脉压力差×时间直接影响到循环的稳定及再灌注综合症的严重程度 血流动力学变化趋势（新肝期） 再灌注综合症是此阶段及整个手术过程中处理的重点 门静脉开放初期CVP一般大幅度增高，此时应注意发生急性充血性心力衰竭的可能 快速有效地纠正酸中毒是维持循环稳定的关键 动脉血压一般经历一个急性降低再缓慢上升的过程 心率快、血压低给予血管收缩药，心率慢、血压低、CVP高给予强心药 其它可选用的监测项目 TEE：对监测整个心脏功能及血液动力学情况非常重要，但有造成食管曲张静脉出血的危险 颅内压监测：主要用于慢重肝晚期存在颅内压增高的患者，但有增加颅内感染的可能 TEG：凝血功能监测的重要工具 SCA（Sonoclot Analyzer)：功能基本同TEG，但对血小板功能的诊断更有针对性 肺水监测：对探讨围手术期肺水肿的发生发展非常重要（ＰＩＣＣＯ） 麻醉的实施过程（血液保护） 血液稀释（超容及等容） 控制性降压 血液回收 蛋白酶抑制剂（抑肽酶） 自体输血 关于抑肽酶（Aprotinin ） 抑肽酶来自于小牛的胸腺等组织，属异体蛋白，过敏反应多且重 抑肽酶是丝氨酸蛋白酶抑制剂，其单位为KIU（Kallikrein inhibitor unit ）也称为激肽释放酶抑制单位 抑肽酶可明显抑制血小板、凝血酶、纤维蛋白的功能，所以大量使用后短期内可加剧外科出血，但可明显抑制其后发生的纤溶反应 抑肽酶有明确的抑制再灌注综合征的作用 关于抑肽酶（Aprotinin ） 使用之前必须作过敏实验（1万KIU缓慢静推） 预充剂量200万KIU 维持量50万KIU/h 有研究资料推荐新肝再灌注前10min给予200万KIU以减弱再灌注综合征 对肝癌患者血液保护效果可能优于慢重肝患者 凝血功能调节的原则 病肝切除期是外科性出血最多的时期，应在补充凝血成分的同时，实施“血液麻醉”，以防止凝血因子大量丢失 无肝期是凝血功能极度紊乱的时期，不宜盲目纠正凝血障碍 新肝期应维持机体处于轻度的低凝状态，以防止门静脉血栓 凝血功能调节的方法 保持体温 血容量不足时以补充新鲜冰冻血浆为主 血容量充足时补充凝血酶原复合物、纤维蛋白原及冷沉淀，特殊情况下可考虑补充Ⅶ因子 保持血小板功能比输注血小板更重要，因为输注血小板后大部分被脾脏所滞留 调节凝血功能时要充分考虑血栓的形成过程及形成后的物理特性两方面的因素 再灌注综合症的预防及处理（1） 定义 肝移植过程中门静脉开放后的几分钟内，由于胃肠道、下肢、供肝内大量的乏氧代谢产物、血管活性物质、低温保护液等快速进入循环系统，导致外周血管急剧扩张、心输出量锐减、心肌抑制等严重循环功能障碍甚至心跳骤停，此一系列临床反应称为再灌注综合症（Reperfusion Syndrome） 再灌注综合症的预防及处理（2） 诊断：门静脉开放后的5min内如MAP降低30％并维持1min以上即可诊断 预防的窗口期在病肝切除期，如无肝期时间较长，也可以进行适当调整 调整的重点：CVP，K＋，Ca2＋，代谢性酸中毒，体温 容易产生的因素：开放前CVP过高，高血钾，低血钙，低体温，严重酸中毒 再灌注综合症的预防及处理（3） 积极的预防好于盲目的处理 紧急处理的关键在于对症，循环维持稳定的情况下再对因 碳酸氢钠的应用是决定成败的关键 心率快、血压低可使用外周血管收缩药，心率慢、血压低、CVP急剧增高者可使用快速的强心药（慎用单纯血管收缩药） 肝移植围手术期心跳骤停 国内肝移植围手术期心跳骤停发生率为1～2％，再灌注期占80%以上 产生的原因主要有 1.冷灌注液；2.低体温；3.高血钾；4.气栓及血栓；5.全身衰竭；6.术前严重心功能不全；7.外科手术刺激 目前西南医院肝移植形势 累计完成肝脏移植400例左右，手术成功率95.0％，一年存活率91.4％，5年存活率71.3％ 肝移植手术的麻醉Anesthetic management of Liver Transplantation 西南医院麻醉科　崔 剑 主要内容 肝移植常用的术式 血流动力学监测及调控 麻醉的准备及实施 凝血功能紊乱的调节 内环境紊乱的调节 再灌注综合症的防治 人体肝脏的基本特点 位于右上腹部膈肌下 人体最大的腺体，约1.5kg，adult:2%，Neonate:5% 最大的血液储存器官：25～30ml／100g 占全部血容量的15％ 目前常用的肝移植术式 背驮式 经典式非静脉转流 经典式静脉－静脉转流 劈裂式肝移植 自体肝移植 背