(肠外营养临床途径.docVIP

浙医二院肠外营养治疗临床路径 营养治疗涉及多学科多病种，需要的能量和营养素也有一定的区别。对营养不良(Malnutrition)或有营养风险(Nutrition Risk)的患者进行合理的临床营养支持大部分可以改善其临床结局，如减少并发症，缩短住院时间等。当口服或肠内营养（Enteral Nutrition，EN）不能满足病人的营养需求时，肠外营养（Parenteral Nutrition，PN）则代表着一种备用或额外的途径，但PN带来的营养过度风险可以和营养不良一样有害。为提高医疗安全水平，防范肠外营养不良事件发生，根据中华医学会肠外肠内营养学分会肠外肠内营养学临床指南（CSPEN2006版）及欧洲肠外肠内营养学会肠外营养指南（ESPEN2009版），制定浙医二院肠外营养治疗临床路径，以规范肠外营养治疗。 一、住院患者营养风险筛查 营养风险是指与对患者结局（感染有关并发症，住院日等）发生负面影响的风险，不是指发生营养不良的风险。根据营养风险筛查评分标准（NRS2002）进行营养风险筛查，现阶段，可以采用NRS重度营养风险作为住院患者需要营养支持的适应证。 1.NRS2002简便易行、医患有沟通，有临床RCT的支持。 2.在临床上，医生/营养师/护士都可以进行操作，是目前有关肠外肠内营养支持适应证的有用工具。 达到NRS有营养风险的患者（≥3 分），应该直接进入制定营养支持方案。需要强调的是应当定期（每周一次）对接受营养支持的患者进行再评估，以了解其营养风险评分的变化趋势。此外，对初次NRS评分未达到有风险标准的患者，必要时也应当进行再评估。 二、PN适应证和开始时间 1.有营养不良或营养风险的成年住院患者才有临床营养(肠外、肠内营养)支持的适应证。住院患者按照NRS 2002 ( ESPEN)评分标准, ≥3分者即有营养风险,需要进行营养支持。 2.连续5～10 天无法经口摄食达到营养需要量的重症患者,应当给予营养支持。 3．在需要营养治疗时应首先考虑EN治疗，当存在EN禁忌或不能耐受或不能达到能量需求应时予以PN治疗。 营养支持非急诊处理措施，应该在患者生命体征稳定后才按适应证“指南” 和 操作“规范”进行。 三、PN禁忌证 PN无绝对禁忌证，但有如下情况者应慎用或不用：（1）胃肠功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者；（2）肝肾功能衰竭,转氨酶显著增高或BUN明显增高超过正常值2倍以上；（3）呼吸和循环功能衰竭；(4)严重水电解质和酸碱平衡紊乱纠正前；（5）严重代谢紊乱。 四、PN处方 1.确定机体所需能量 1.1 确定营养素需要量应当根据疾病状况、体重与体成份组成、生理功能变化等方面进行个体化评估，制定合理化配方。 1.2 允许性低能量摄入（20～25Kcal/d）对高分解代谢患者的临床结局有益，根据病情或能量测定增加能量至目标水平。 2.确定各种营养素 2.1 碳水化合物 应占总能量的50～60%，注意将血糖控制在适当范围，避免高血糖和低血糖的发生。 2.2 脂肪乳剂 应占总能量的30～50%，但对于有高脂血症（TG3.5mmol/L）或脂代谢障碍的患者，应根据患者的代谢状况决定是否应用脂肪乳，使用时应充分权衡其可能的风险与获益。重度高甘油三酯血症（4～5mmol/L）应避免使用脂肪乳。在重症患者中，中长链脂肪乳、橄榄油脂肪乳较长链脂肪乳更有临床优势，鱼油脂肪乳有益于患者的感染性并发症，缩短住院时间。 2.3 氨基酸 应占总能量的15%左右，以每天大约1.0～1.5g/kg或者卡氮比100～200:1的剂量给予，推荐选用所含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液。接受PN支持的外科术后患者及危重症患者，推荐在PN配方中添加丙氨酰谷氨酰胺。 2.4各种维生素和微量元素 应包含每日剂量的复合维生素和微量元素。 五、PN输注途径 1.连续输注时间超过3天时，建议采用CVC或PICC置管，可以减少静脉炎的发生。 2.成人患者中，需要综合考虑患者的病情、血管条件、可能需要的营养液输注天数、操作者资质与技术熟练程度，谨慎决定置管方式。 3.若静脉置管单纯为输注肠外营养，通常不推荐采用输液泵。 4.成人患者周围静脉穿刺常规首选上肢远端部位。 5.PICC穿刺常规首选肘窝区， 应尽可能避免选择接受乳房切除术和/或腋窝淋巴结清扫、接受放射治疗的患侧上肢。 6.CVC穿刺部位首选锁骨下静脉。 7.超声引导颈内静脉置管成功率显著高于体表标志法，而行锁骨下静脉置管体表标志法成功率高于超声引导置管法。 8.中心静脉置管后（包括PICC ）应常规行影像学检查，确定导管尖端部位，并排除气胸。超声导引穿刺例外。 9.PICC导管尖端必须位于腔静脉内。 10.中心静脉置管须严格按无菌操作规范进行。 11.穿刺局部消毒：（1）安尔碘、2%氯己定、5%聚