(质量万里行迎检材料.docVIP

19.高值医用耗材使用后处置情况（5分） 高值医用耗材使用后应严格按照《医疗器械监督管理条例》规定销毁，并作记录。核对使用记录与销毁记录，不符合要求扣5分。 　 　 20.高值医用耗材使用效果评价（10分） 按照规定进行高值医用耗材使用评价。医师应严格遵守使用高值医用耗材进行诊疗相关医疗技术的适应证、禁忌证。检查医疗机构用量最大和价格最高的5种高值医用耗材使用情况，每种高值医用耗材抽查病历2份，不符合要求1份扣1分。 　 　 重点要求 检查方法与检查内容 扣分及依据 实得分 （十）贯彻落实《护士条例》，开展优质护理服务，提高护理服务质量和管理水平。（100分） 21.医院加强组织领导，积极开展优质护理服务。（10分） 21.1 （4分）医院高度重视优质护理服务工作，切实加强组织领导。查阅2011年以来的医院文件、办公会记录和院长查房记录等，访问2位院领导采取主要措施的情况。医院未成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组的，扣1分；领导小组成员至少包括人事、财务、后勤等部门，少一项扣0.5分，发现其他不符合工作需要的，扣0.5分；未能根据推进优质护理的不同阶段，及时召开会议、听取工作汇报、研究解决问题的，扣1分；院领导未定期进行行政查房，协调相关部门解决问题的，扣1分。 　 　 21.2 （3分）制定并落实开展优质护理服务的工作方案。医院未制定切合实际、具有可操作性的工作方案的，扣3分；工作方案无明确的工作目标、进度安排、重点任务的，扣1分；无相关政策、保障措施的，扣1分；医院各部门分工不明确，无具体的工作职责或措施的，扣1分。 　 　 21.3 （3分）制定并落实护理管理人员和护理骨干的培训制度。查阅近3年的护士在职培训工作计划、实施记录。医院未建立培训工作方案或计划的，扣3分；其中，护理管理人员、新护士和专科岗位护士的培训计划，少一项扣1分；无具体的培训安排、培训内容、经费保障和相关规定的，扣1分；无培训的实施记录，扣0.5分。 　 　 22.贯彻落实《护士条例》，加强护理科学管理。（30分） 22.1 （3分）根据《护士条例》和医院规模、功能任务，建立完善的护理管理组织体系，落实护理管理职责。未建立组织体系或工作职责不明确的，扣3分；近3年来未制定医院护理工作发展规划和年度工作计划的，各扣1.5分；护理部分工不合理、职责不明确的，扣1分；抽查1位护理部工作人员掌握职责分工和规划计划的情况，未掌握扣1分；护理部未对临床科室开展优质护理服务进行检查考核的，扣1分。扣完为止。 　 　 22.2 （2分） 根据责任制整体护理模式和《临床护理实践指南（2011版）》，制修订医院护理工作规章制度；常用临床护理技术服务规范、操作规程和标准；各类疾病护理常规。随机抽查护理部的规章制度和规范、标准的制修订情况，未建立相应规章制度、操作规程和护理常规的，发现1处扣1分。扣完为止。 　 　 22.贯彻落实《护士条例》，加强护理科学管理。（30分） 22.3（2分） 根据护士的工作能力、技术水平、工作年限、职称和学历等要素，对护士进行分层管理，体现能级对应。无分层管理制度的，扣2分；未能体现按照工作能力和技术水平进行分层管理的，扣0.5分；未能体现每一个护士依法执业的，扣0.5分；每一层级均有划分标准、能力要求和工作职责，达不到扣0.5分；护士培训未按层级要求进行的，扣0.5分。 　 　 22.4（2分）根据责任制整体护理模式，建立护士岗位责任制，探索实施护士的岗位管理。抽查护士长、护士各1人掌握岗位职责情况，未制定各级各类护士的岗位职责、工作标准和工作流程的，扣1分；未制定各级各类护士的护理质量考核标准的，扣1分。 　 　 22.5（8分）在实施责任制整体护理的基础上，建立并完善科学的绩效考核制度，调动护士工作积极性。未制修订护士绩效考核制度的，扣8分；绩效考核未侧重护士的实际工作能力，如：护理工作量、质量、技术难度、患者满意程度等的，少一项扣1分；未将绩效考核结果与护士的收入分配、职称晋升、学习进修、奖励评优等结合的，少一项扣1分；未能体现多劳多得、优绩优酬的，扣2分。扣完为止。 　 　 22.6（4分）全院护士薪酬分配合理，查看2012年护士工资、奖金情况一览表，未能实现根据工作岗位和绩效考核做到分配合理、同工同酬的，扣4分。 　 　 22.7（6分）护理部能够按照临床护理工作量对全院临床科室护士进行合理配置和调配。全院临床一线护士占全院护士总数的比例≥95%；病房护士与实际病床总数比不低于0.4:1，ICU床护比达到2.5-3:1；手术室护士与手术间之比≥2.5:1； NICU、PICU床护比1:1.5-1.8.检查方法：查看全院护士分布情况一览表，并实际抽查2个病房。未按要求达到