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北京市教育科学规划课题结题鉴定申请书 填表时间： 年 月 日 课题批准号 课题名称 课题类别（请在相应 类别内划∨） 1.重大课题； 2.重点课题； 3.校本研究专项课题； 4.青年专项课题； 5.一般课题； 6.特别委托课题； 7.其他（请注明） 负责人姓名 联系电话 电子信箱 邮 编 工作单位 二级管理单位 课题完成时间 申请结题方式（请在所选方式上划∨） 1.会议集中鉴定； 2.免于鉴定； 3.会议单独鉴定； 4.通讯鉴定 提交材料目录（请在所选内容上划∨） 1.研究工作总结（必交）； 2.课题成果公报（必交）； 3．研究报告； 4. 专著； 5.公开发表论文； 6. 工具书； 7. 电脑软件； 8. 其他（请注明） 提交的成果主件名称 成果形式 出版单位 出版时间 研 究 成 果 统 计 表 序号 作者 成果形式 成 果 名 称 字数 出版或发表时间 出版单位或发表刊物名称、 期号 刊物级别 获奖或转载情况 决策采纳 课 题 经 费 总 决 算 表 拨款年度 年 年 年 年 年 合 计 规划资助数额 自筹数额 支 出 细 目 资料费 数据采集费 差旅费 会议费 设备费 专家咨询费 印刷费 管理费（总计不超过项目总资助额的3%） 其他 合计 课题负责人单位财务（公章） 课题负责人签字： （需本人亲笔签名或本人印章） 课题组成员：（课题组成员请课题组长填写并签字，课题组成员名单以此鉴定申请书为准。可附页） 姓名 性别 出生年月 行政职务 专业职务 任教学科 研究专长 工作单位 联系电话 课题组长签字： （需本人亲笔签名或本人印章） 申请会议单独鉴定、通讯鉴定或免于鉴定的理由（申请免于鉴定需附相关证明材料） 根据《北京市教育科学规划课题管理办法（2011年4月26日修订）》的相关规定，成果公报全文需在网上公开，如不宜公开，请注明并说明理由。 建议回避的专家名单 课题组可提出可能影响评价公正性的专家, 建议回避鉴定本课题，并说明理由；建议回避的专家人数不得超过2人。 姓 名 单 位 职 称 回避理由 课题负责人所在单位对课题结题的意见及对结题鉴定所需经费保障的意见： 单 位 公 章 单位负责人签字： 年 月 日 二级管理单位意见： （对课题负责人所在单位意见的审核意见；是否同意报送北京市教育科学规划领导小组办公室；其他意见。） 公 章 负责人签字： 年 月 日 北京市教育科学规划领导小组办公室对课题结题的意见： 公 章 负责人签字： 年 月 日 1