护士执业考试辅导_第十三章_肿瘤病人的护理讲义..doc

第十三章　肿瘤病人的护理第一节　食管癌病人的护理 　　　　食管癌是常见的消化道肿瘤，发病年龄多在40岁以上，男性多于女性。食管癌以中胸段多见，其次为下胸段及上胸段。绝大多数为鳞状上皮癌，其次是腺癌。按病理形态分为髓质型、蕈伞型、溃疡型和缩窄型，其中以髓质型最多见，恶性程度高。癌肿最先向黏膜下层扩散，继而浸润肌层并向四周扩散，侵及邻近组织和器官。淋巴转移是食管癌的主要转移途径，血行转移较晚。　　　　一、病因　　食管癌的病因至今尚不完全清楚。在体内、外形成的亚硝胺类化合物，有较强的致癌作用，某些真菌能促进或合成亚硝胺。正常人饮食中缺乏动物蛋白质、微量元素（钼、铁、锌、氟、硒）、维生素A或维生素B，与食管癌变有关；长期饮烈性酒、吸烟、饮食粗硬、过热或进食过快，可造成食管慢性刺激和损伤，增加了对致癌物的易感性。另外，龋齿、口腔不洁、食管慢性炎症等慢性刺激，与食管癌的发生也有关系。　　　　二、临床表现　　早期症状多不明显，偶有咽下食物哽噎感、停滞感或异物感；胸骨后闷胀不适或疼痛，疼痛多为隐痛、刺痛或烧灼样痛。间歇期可无症状，易被病人忽略。中、晚期的典型症状为进行性吞咽困难，初为吞干食困难，继而半流质，最后流质也难以咽下。如食管梗阻严重，可将刚进入的食物及唾液呕出，病人逐渐消瘦、脱水。随着病情发展，肿瘤侵及邻近器官并出现相应症状，如声音嘶哑、持续性胸背部痛；如形成气管食管瘘时，可出现进食呛咳和肺部感染。肿瘤发生淋巴转移时，可出现锁骨上淋巴结肿大。晚期病人可有不同程度脱水，消瘦、贫血和低蛋白血症等恶液质，以及出现肝肿大触及肿块，胸水、腹水等。　　　　三、辅助检查　　1.细胞学检查　带网气囊食管脱落细胞学检查是一种简便易行的普查筛选诊断方法。　　2.X线　食管吞钡造影检查早期食管癌可见局限性食管黏膜皱襞增粗和中断，小的充盈缺损或龛影；中晚期食管癌可显示病变部位管腔不规则充盈缺损、管腔狭窄，病变段管壁僵硬等典型征象。　　3.内镜检查　食管纤维内镜能在直视下观察病变形态，并可钳取活组织作病理学检查。　　4.CT和MRI　显示食管癌向腔外扩展的范围，以及淋巴结转移情况。　　　　四、治疗原则　　食管癌以手术治疗为主，配合放疗和化疗等综合治疗。早期病例首选根治性切除手术，手术切除病变食管并重建食管，常采用胃或结肠经食管床上提至胸腔内与食管残端吻合。晚期肿瘤不能切除的病例，宜做姑息性减状通路手术，如食管腔内置管术或胃造瘘术等，以解决病人的进食困难。　　　　五、护理问题　　1.营养失调：低于机体需要量 与吞咽困难、手术后禁食有关　　2.焦虑与对癌症的恐惧及担心疾病预后有关　　3.潜在并发症：吻合口瘘、肺部感染、乳糜胸　　　　六、护理措施　　（一）营养支持　　向能进食者提供高蛋白、高热量、富含维生素的流质或半流质饮食。不能进食者，需要提供肠内、肠外营养，并做好血生化监测，必要时输全血、血浆或清蛋白，以纠正低蛋白血症和贫血。 　　（二）心理护理　　应加强与病人和家属的沟通，讲解治疗的新进展及配合治疗的注意事项。实施耐心的心理疏导。为病人营造安静舒适的环境，以促进睡眠，必要时使用镇静类药物。争取亲属在心理和经济方面的积极支持和配合，解除病人的后顾之忧。　　（三）放疗、化疗的护理　　向病人解释治疗目的。放疗2～3周时易出现放射性食管炎，表现为进食烧灼痛，此时病人应避免进干、硬食物，以免发生食管穿孔。放疗期间因病变部位水肿使进食困难加重，应预先向病人作好解释工作。化疗病人常出现恶心、呕吐、脱发、骨髓抑制等反应，要采取降低副作用的措施。　　（四）手术病人的护理　　1.术前护理　　（1）一般护理：做好术前常规护理，吸烟者术前2周戒烟。训练病人深呼吸、有效咳嗽排痰的动作；积极治疗口腔慢性病灶。　　（2）消化道准备：术前3天给流质饮食，在餐后饮温开水漱口，以冲洗食管。并且每餐后或睡前口服新霉素及甲硝唑溶液，以达到食管黏膜消炎的作用。对食管梗阻的病人，术前3天每晚插胃管用抗生素生理盐水冲洗食管，以减轻组织水肿，降低术后感染及吻合口瘘的发生率。　　行结肠代食管者应做好肠道准备。术前3～5日口服肠道抗生素，如甲硝唑或新霉素等；　　术前2日进食无渣流质，术前晚行清洁灌肠或全肠道灌洗后禁饮禁食。　　手术日晨放置胃管及十二指肠营养管，通过梗阻部位时不能强行插入，以免穿破食管。通过有困难者，胃管置于梗阻部位上端，手术中由医生在直视下插入胃内。　　2.术后护理　　（1）一般护理：术后待病人麻醉清醒，生命体征平稳后取半卧位。术后每15～30分钟测量生命体征一次，记录24小时液体出入量，观察伤口敷料有无脱落及渗血渗液等。　　（2）作好胸腔闭式引流管护理：维持胸腔闭式引流通畅，观察引流液量、性状并记录。若术后3小时内胸