2015护理文书书写规范.pptVIP

表30 产科住院患者护理记录单 （十一）新生儿护理记录单 新生儿护理记录单 书写内容及要求 1.1新生儿护理记录单包括新生儿24小时监护记录单、新生儿护理记录单。 1.2出生二十四小时内一般2小时记录一次，大小便均已解者转“新生儿护理记录”。 1.3新生儿护理记录一般4小时记录一次，主要记录大小便、呕吐、黄疸、脐渗血等情况，异常情况随时记录。 格式 新生儿24小时护理记录单 见表31 新生儿护理记录单 见表32 表12 新生儿皮肤风险评估单 表12 新生儿皮肤风险评估单 （五）管道滑脱危险因素评估单 书写内容及要求 1、患者入院后由责任护士根据管道滑脱危险因素评估表评估患者的分值。楣栏包括病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断等。 2、管道评分总分≥13分，为管道滑脱高危人群实行动态评估。科室每周记录、评估时间日期，精确到分钟。意识和其他栏进行描述，无法描述的在备注栏进行填写。 3、发生管道滑脱的患者按不良事件上报。 格式 管道滑脱危险因素评估单 见表13 表13 管道滑脱危险因素评估单 （六）跌倒/坠床风险评估单 书写内容及要求 1、患者入院后 由责任护士根据Morse跌倒/坠床风险评估单评估患者的分值。评估环节：入院时、转入时、病情发生变化时。 2、评分≥45分每周评估一次。 3、儿童根据儿童跌倒/坠床风险评估单评估，总分≥7分为高危人群，同成人动态评估。 格式 Morse跌倒/坠床风险评估单 见表14 儿童跌倒/坠床风险评估单 见表15 表14 morse跌倒/坠床风险评估单 表15 儿童跌倒/坠床风险评估单 （七）住院患者护理记录单 内科、外科在院患者护理记录单书写内容及要求 1.1 日夜间记录一律用蓝黑色笔填写。按楣栏内容：科别、姓名、床号、住院号填写。日期每天只填一次，由首班填。如记录时间跨日，则在相应栏填写新日期。 1.2 项目内容包括日期、时间、生命体征、基础护理、病情观察、护理措施及效果、护士签名等。 1.3手术前护理记录内容：手术前记录病人心理状态、术前准备情况（备皮、备血、药物过敏试验、清洁灌肠、留置胃管、导尿等）、术前健康教育（训练病人床上排尿、深呼吸、有效排痰等）、向病人交代的注意事项、术前用药、特殊病情变化（发热、感冒、月经来潮等）。 （七）住院患者护理记录单 1.4 手术后记录麻醉方式、手术名称、病人返回病室时间、麻醉清醒状态、生命体征、疼痛评分、伤口情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况等，动态观察、记录术后排尿时间、禁食进食时间、引流管拔除时间等。 格式 内科住院患者护理记录单 见表16 外科住院患者护理记录单 见表17 围手术期护理记录单见表18 心脏介入围手术期护理记录单 见表19 表16 内科住院患者护理记录单 表17 外科住院患者护理记录单 表18 围手术期护理记录单 表19 心脏介入围手术期记录单 （八）危重患者护理记录单 书写内容及要求 1.1内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。 1.2病危患者应每日统计出入量。白班小计出入量（画一蓝横线，小结日间出入量），夜班于次日晨7:00总结24小时出入量（双蓝横线中出入量），并同时转记到体温单上。不足24小时则总结、填写实际小时数出入量。 1.3入量包括每日饮水、食物中的含水量、胃肠内营养、输入液量、输血等。口服入液量应使用可计量的容器测量。固体食物需记录其数量，再折算含水量予以记录（记录克数）。 （八）危重患者护理记录单 1.4出量包括大、小便量，呕吐量、咯血量、痰量，胃肠减压、腹腔抽出液及各种引流量等。 1.5危重病人病情稳定医嘱停病危，可改用一般护理记录单，页码接上续编，并在护理记录结束时注明“下接××护理记录单”字样。 1.6病危患者每班至少巡视一次，特级护理患者每小时至少记录一次. 2. 格式 危重患者护理记录单 见表20 CCU患者记录 见表21 NICU患儿护理记录单见表22， 使用呼吸机病危患儿见表23 表20 住院危重患者护理记录单 表21 CCU护理记录单 表22 住院危重新生儿护理记录单 表22 住院危重新生儿护理记录单 表23 住院危重新生儿护理记录单（2） 表23 住院危重新生儿护理记录单（2） （九）手术护理记录单 书写内容及要求 1.手术护理记录单是手术期间对患者的护理记录，有病房护士。手术室巡回护士、麻醉复苏护士共同书写。 2 术前交接内容包括： 患者基本资料、诊断、手术部位、手术名称及麻醉方式、病历、药品、影像学资料、手术部位，术前准备核查、术前宣教和传染病及感染情况等. 3.入手术室后，巡回护士填写患者入室时间、患者过敏史、有无植入物、意识状态、心理状态等，检查患者带入的管道或物品