冠心病规范化诊疗的现代观点2.ppt

急性心肌梗塞的治疗 溶 栓 治 疗 急性心肌梗塞的治疗 溶栓指征： ①胸痛持续30分钟 ②相邻两个或两个以上导联ST段抬高（胸导联≥ 0.2mv，肢导联≥0.1mv ③AMI并束支传导阻滞（影响ST段分析） 溶栓时间窗: 6-12小时 3小时内溶栓再通率高 早期溶栓可不出现Q波 年龄：＜75岁 急性心肌梗塞的治疗 ●前壁心梗、低血压（SBP100mmHg）或心率 增快（100bpm）时，治疗意义更大 ●如无右室梗塞，单纯下壁心梗病人受益最 ●高龄患者，如指征合格，亦可溶栓.但梗塞 后卒中及死亡的危险性相应提高 溶栓并发卒中的高危因素： ①高龄 ②低体重〈70kg ③血压高 溶栓禁忌证及注意事项 既往发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件 颅内肿瘤 近期（2－4周）活动性内脏出血（月经除外） 可疑主动脉夹层 入院时严重且未控制的高血压（＞180/110mmHg） 目前正在使用治疗剂量的抗凝剂，已知出血倾向 近期创伤史 近期在不能压迫部位的大血管穿刺 曾使用过链激酶或对其过敏者 妊娠 活动性消化性溃疡 急性心肌梗塞的治疗 溶栓制剂： 第一代：链缴酶SK及尿缴酶UK(40-60%) 促进纤溶系统的活性 SK150万单位60分钟内静滴 UK100-150万单位30分钟内静滴 第二代：rt-PA重组组织型纤维蛋白酶原 激活剂 具有靶向作用（60-80%） rt-PA50mg 90分钟内给予： 15mg iv 30min内静滴0.75mg/kg(不超过50mg），再在60min内静滴0.5mg/kg（不超过35mg）；国内小剂量：8 mgiv 余42mg静滴。要配合肝素 急性心肌梗塞的治疗 再通指标： 直接判断：冠脉造影 间接判断：临床再通指标 ①2小时内疼痛迅速缓解 ②2小时内ST段回降〉50% ③酶峰提前(CK16h MB14h) ④再灌注心律失常 急性心肌梗塞的治疗 抗心律失常的治疗 并发症的处理 急性心肌梗塞的治疗 室性心律失常 ①最为常见，危险性大 ②前壁心梗,复杂冠脉病变的下壁梗塞 ③原发性室颤（3%-5%）主要的致死原因, 但治疗效果较乐观 ④继发性室颤见于合并严重的心衰或心原 性休克低钾血症常可诱发室颤 急性心肌梗塞的治疗 治疗： ①首选利多卡因至少维持，不超过24小时 ②不建议预防性应用利多卡因 ③胺碘酮可安全有效地应用于有血流动力学障碍者 ④电复律 ⑤自搏性室率50-60次/分，不需处理 ⑥最佳治疗：β-受体阻滞剂，胺碘酮 　　　　　　　IABP，急诊血管重建术 急性心肌梗塞的治疗 房性心律失常 ①常见 ②房性早搏可不予处理 ③室上速少见 ④房颤 最常发生在前24小时内 通常为一过性，约占10-16% 老年人居多 最易发生于大面积心梗、前壁梗塞 并发心衰、复杂室性心律失常 进行性房室传导阻滞、心房梗塞 右冠脉近端闭塞的病人 急性心肌梗塞的治疗 ⑤β—受体阻滞剂 ⑥快速洋地黄化 ⑦心律平胺碘酮 ⑧电复律 房性心律失常 急性心肌梗塞的治疗 30－40%心梗病人可出现窦缓 房室传导阻滞和室内传导阻滞6%－14% 传导阻滞与预后密切相关 缓慢性心律失常和传导阻滞 急性心肌梗塞的治疗 阿托品 有症状的窦缓（〈50bpm） 房室结水平的房室传导阻滞或室性停搏 严重窦缓伴溶栓治疗相关的低血压 小剂量阿托品偶可使心率减慢 用法：0.5mg－2mg，使心率达到60 bpm 缓慢性心律失常和传导阻滞 急性心肌梗塞的治疗 临时起搏器适应症： ①心脏停搏 ②严重窦缓伴低血压或二度一型AVB阿托品无效 ③新出现或原有的双束支阻滞（交替性束支阻滞或RBBB伴左前分支或左后分支阻滞） ④高度房室传导阻滞 急性心肌梗塞的治疗 缺血是导致左心衰竭的主要因素 适量利尿 硝酸甘油是首选药物 尽早口服ACEI 肺水肿合并严重高血压时是静脉滴注硝普钠的最佳适应症 洋地黄制剂在AMI发病24h内不主张使用，但在合并快速房颤时可应用 急性肺水肿伴严重低氧血症者可行人工机械通气治疗 急性左心衰 急性心肌梗塞的治疗 右室梗塞： ●早期维持右心室前负荷，降低后负荷 　增加心室收缩力，力争早期再灌注 ●避免使用扩血管药