心血管常见病的药物治疗研究生治疗学1.pptVIP

2.利尿剂使用原则 （1）有充血症状者均应予以利尿剂，但必须与ACEI与（或）β-阻滞剂合用 （2）利尿剂使用既要达到缓解瘀血症状又要消除体征，应注意勿导致低血压、氯质血症与电解质紊乱 （3）测量体重是调整利尿剂用量的主要依据（每日体重应减轻0.5-1.0㎏） （4）体液潴留可减弱ACEI的疗效，也增加β-B治疗的风险性（利尿剂不足）；而血容量不足（利尿剂过量）则可加剧ACEI等血管扩张药的低血压反应 （5）利尿剂抵抗的对策有：①静脉用药；②联合用药；③短期并用多巴胺，多巴酚丁胺；④停用NSAIDs * 对于本病例，利尿药物中以哪些药物为好？ 已用较大剂量氢氯噻嗪，效不佳，且有糖尿病家族史，需用更强效、不影响血糖的利尿药物，例如呋塞米 呋塞米口服吸收不稳定、不完全，首选静注，首剂20mg/d，如效果不佳，可根据病情增至2~8倍 全日用量可在早晨一次给完，也可考虑早上给2/3量，下午给1/3量 要注意防止低血钾的发生，可预防性补钾 注意同时使用其他药物治疗 * 3.ACEI使用原则 左室收缩功能不全病人不论有无症状，ACEI治疗均能获益 应使病人知晓开始用药时可有副作用，但随后长期应用仍可能耐受 部分病人症状缓解不明显，但仍可延缓病情发展，从而延长寿命 ACEI不是救命药，它的适应证是慢性心衰的长期治疗 可见本病例适合选用！ * 为达延寿之目的，应用大型临床试验中证实能提高生存率的剂量(卡托普利50 mg，tid；依那普利20 mg／d），对SBP80 mmHg、肌酐3 mg/dl、血钾≥5.5 mmol/L者，使用ACEI应十分谨慎 用法：开始剂量要小，增量要慢，临床观察要严，用药1-2w后复查血钾、肾功能。血钠130 mmol/L者，提示RAA系统明显激活，用药后易发生低血压反应，应予注意 少数病人出现首剂低血压反应者，在适当调整内环境后，再次用药往往可以耐受 疗效一般在用药1-2个月后才显现 * 4.地高辛应用的近代观点 尚无证据表明适于有充血症状的心衰，但无症状性心功能不全者用药后可延缓病情发展 应与利尿剂、ACEI或/和β阻滞剂合用 特别适用于快速性房颤并心衰者，用药后安静时目标心室率应在70 bpm左右 对窦性心律伴心脏扩大与S3奔马律者有效 一般首剂0.25 mg/d，维持量0.125~0.25 mg/d。高龄(70y)或肾功不全者要减量，但少数房颤者可能需0.375-0.50 mg/d才能满意控制心室率 * 5.肼肽嗪－硝酸酯在心力衰竭治疗中的地位 适用于不能耐受ACEI或伴肾功能不全的心衰患者 两药应联合使用，单一用药无效 * 6. ARB与醛固醇拮抗剂的应用 目前尚无确实证据表明ARB优于ACEI，故使用ACEI能耐受且有效者，不需换用ARB ACEI用后出现不能耐受性咳嗽或血管神经性水肿者应换用ARB 螺内酯(安体舒通)可降低Ⅳ级心功能患者死亡率，且无严重肾功不全的心衰病人耐受良好(25mg/d)，故推荐使用 * 7.β-阻滞剂治疗心力衰竭 (1)所有病情稳定的Ⅱ～Ⅲ级心功不全者如无禁忌症均应给予β-B，并推荐与利尿剂、ACEI合用 (2)应使病人了解： ①开始用时可有副作用，但大部分病人（约90％）可耐受长期用药 ②要治疗2～3个月才可出现临床好转 ③即使症状改善不明显，仍可延缓病情发展 (3)切勿在病情不稳定期给药，急性左心衰时严禁使用 (4)应从很小量开始，很缓慢加量，很严密观察，且治疗后很缓慢显效 * (5)注意三种副反应： ①低血压 ②体液滞留心衰恶化 ③心动过缓和心脏阻滞 无症状性低血压一般不需停药 有时将ACEI、β-阻滞剂放在不同时间服用可减轻低血压反应 适当增加利尿剂剂量可能消除第二种反应 心动过缓50bpm或出现Ⅱ度以上房室阻滞则应减量或停用β-阻滞剂 (6)宜选用亲脂性β-阻滞剂，因其易透过血脑屏障，抑制交感神经传出冲动，从而减少猝死率，而亲水性Atenolol则无此作用 * 使用β-阻滞剂的“5个W” (1)哪种病人合适使用？ 任何原因引起的扩张性心肌病，LVEF40％, 心功能Ⅱ～Ⅲ级、使用利尿剂，地高辛和ACEI后病情稳定者 (2)哪种病人受益可能性大？ a.心功能Ⅱ～Ⅲ级 b.有高血压病史 c.心率90bpm d.心衰症状24个月 (3)哪种病人不大可能受益？ a.肺毛细血管楔压 (pcwp)↑，低血压，CI2.5(3.0-3.5) b.心衰症状24个月 c.严重全心衰、SBP100mmHg、HR70bpm * (4)哪种病人目前尚不清楚能否获益？ a.老年病人（75岁） b.心功能Ⅳ级 c.有合并病（症）－糖尿病、肾功能衰竭等