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手术部位感染目标性检测SOP一、监测目的l．监测外科手术部位感染率及外科手术医生感染专率；2．建立外科手术部位感染监测数据的比较体系；3．评价控制效果，有效降低外科手术部位感染。 二、监测对象及手术类型的选择外科各类择期和急诊手术。各医院可根据本单位情况选择，实际床位数小于500、500～999、大于999的医院，每月监测的手术台数建议分别达到50台、100台、200台以上，如医院所做手术的台数未达到以上数目时，可对以上手术操作全部进行监测。三、监测指标手术部位感染率，各类手术切口感染专率，不同危险指数手术部位感染率，外科手术医生感染专率和外科手术医生调整感染专率。四、监测方法(一)监测开始前对手术室及相关科室的负责人说明该项目的意义和方法，取得支持和配合。对参与项目监测科室的医护人员进行培训，明确各级人员的职责和任务，正确掌握外科手术部位感染的定义以及正确采集手术部位感染标本的方法。(二)调查与登记1．医院感染监控专职人员每天到病房了解患者实施手术情况，每个手术患者均需填写“手术切口调查表”。2．监测表格信息来源手术患者的信息可从手术预约单或病室护士交班报告本获取；患者一般情况根据入院记录和体温单、手术信息根据麻醉记录单和手术记录单，抗菌药物使用情况根据医嘱单获得的信息，以及专职人员现场和追踪调查所得的信息。3．巡视手术患者，与医生约定换药时间，或参与科室查房了解切口愈合情况及医院感染发生的情况。4．医院感染病例发现方法同医院感染发病率调查，在调查中要特别注意手术患妻术后发热是否38℃，切口是否发红、有无分泌物，切口敷料变化，应用抗菌药物的情况，是否提前拆线引流，切口分泌物流出情况。5．填写手术部位感染监测表。手术部位感染监测表见附表l；手术操作名称及代码见附表2；根据ASA(美国麻醉医生协会)病情分级可将病情分为I、II、III、Iv、V级，ASA评分见附表3。(备注：各医院可根据实际使用的统计软件决定监测登记表内容)6．每个手术患者需建立出院后追踪档案。患者出院时告知一旦切口出现异常，及时与感染控制组联系。无植入物手术患者术后追踪30天，有植入物者术后追踪一年。患者出院后完善登记资料，并汇总统计。五、相关指标的计算(一)手术部位感染率 观察期间内某种手术患者的手术部位感染数手术部位感染率 = χ100% 观察期间内某种手术患者数 (二)各类手术切口感染专率观察期间某类手术切口感染患者数 某类手术切口感染= χ100%观察期间某类手术患者总数 (三)不同危险指数手术部位感染率 指定手术一定危险指数患者的手术部位感染数感染率=χ100% 指定手术一定危险指数患者的手术数(四)外科手术医生感染专率的计算与调整由于每位手术医生手术患者的医院感染的危险因素不同，这些危险因素影响感染的概率，因此必须进行危险因素调整后才能进行相互间的比较，进行危险因索调整时主要考虑手术患者的状态(ASA评分)、手术时间的长短及切口类型，手术患者危险因素的评分标准见附表4。外科手术医生感染专率 某医生在该时期手术部位感染患者数某外科手术医生感染专率= χ100%某医生在某时期时行的手术患者数2．不同危险指数等级的外科医生感染专率①危险指数等级的外科医生感染及专率（%） 某医生对某危险指数等级患者手术的感染例数危险指数等级医生感染专率（%）= χ100%某医生对某危险指数等级患者手术例数 ∑危险指数等级χ手术例数②平均危险指数等级=手术例数总和 某医生的感染专率③医生调整感染专率（%）=某医生的平均危险指数等级六、数据的整理、分析、比较及反馈 1．专人负责，认真填写，避免遗漏，及时整理完善数据。 2．如发现数据缺失，及时查找和分析原因(人的因素、概念、流程、方法)，并采取改善措施。 3．每季度小结，不断提高监测数据收集的准确性，将调查数据向有关人员汇报，向各手术医生通报其本人的感染专率。 4．各医院可与湖南省或全国医院监控网数据进行比较，评价自己的工作成效，并确定下一步工作目标。附表1：医院感染病例登记表感染科别： 登记日期： 年 月 日 调查者：病人基本情况病人编码： 病历号： 病人姓名： 性别：男□、女□年 龄： 岁 月 天 入院日期： 年 月 日