经皮肾镜碎石取石术..docxVIP

经皮肾镜碎石＋取出术（左侧）一.介绍微创经皮肾镜取石术俗称“打洞取石”，即通过患者腰部开0.5cm左右的切口，建立取石通道，置入肾镜，通过超声气压弹道碎石机或钬激光碎石机将肾内结石，特别是铸型结石、输尿管上段结石击碎后再取出结石。Advantage三.适应症1、所有需开放式手术干预的结石，包括单发和多发性结石、鹿角状肾结石;2、开放式手术后残留和复发性结石;3、有症状的孤立盏结石或憩室内结石;4、体外冲击波无法粉碎及治疗失败的结石;5、输尿管上段梗阻较重或直径1.0cm的大结石;6、输尿管上段结石息肉包裹及输尿管迂曲，体外冲击波碎石无效或输尿管镜术失败结石。7、特殊病人的肾结石：包括：小儿及肥胖病人的肾结石;肾结石合并狭窄;孤立肾合并结石梗阻;马蹄肾合并结石梗阻;肾移植合并结石梗阻;无萎缩肾、无积水肾、感染性结石。四：麻醉方式：全麻插管五.体位：先截石后健侧卧位↓6.手术特殊用物：器械：缝合包 输尿管镜 输尿管取石钳 肾镜(store,wolf)及取石钳 钬激光纤维（粗）气压弹道手柄及碎石杆一次性用物：11#刀片 30ml注射器2个 纱块 脑科膜＋C臂机套 腔镜套3个 石蜡油2个 输尿管导管（F6） 硅胶导尿管（F18）导丝 套管针 微创扩张套件（F24）导尿包 双头冲水管2根 泌外贲水管。7.仪器设备的摆放显像 盐水系统术者 一助 主刀气压弹道 钬激光手术步骤与配合第一步：①输尿管镜下放置输尿管导管于肾盂（不开泌外泵）双头冲水管，腔镜套，石蜡油 ，输尿管取石钳，F6输尿管导管，3m敷贴，8号手套，导尿包）②3m敷贴将输尿管导管与留置导管固定在一起（8#手套兜住输尿管导管残端防污染也可）第二步：摆放体位用物：①腋卷（2块方形啫喱垫） ②腰卷 ③前后骨盆挡板＋2个足跟垫 ④手托架及受托垫 ⑤下肢约束带两腿之间垫枕头手术步骤①消毒范围 上至肩下至臀两侧用单覆盖 各超过正中线②铺巾先铺两侧中单，再铺切口巾。助手将输尿管导管取出来，然后铺下侧中单一个上册中单一个。然后铺一次性中单上下各一个以及一次性大孔巾。③贴膜脑科膜，再用两把弯钳固定C臂机套，用一把弯钳固定输尿管导管，残端接最小号微创扩张管。④接水泵双头冲水管接泌外泵水管，持续肾盂灌注形成肾积水。⑤连接摄像线，光源线，BK便携式B超连接头，装好定位。⑥造口11#刀片切开，套管针穿刺，见尿流出后改为斑马导丝插入。微创扩张管依次扩张F16-F24，放入肾镜，钬激光纤维碎石。⑦碎石钬激光，光能量2.0J 光能率20Hz 光功率40W⑧取石灌注泵孔中流冲出，取石钳钳夹。换盐水，恒温箱加温，50℃左右。⑨放置双J管及肾造瘘管△10×28 7#线缝合切口，固定造瘘管（用F18硅胶导尿管）注意事项：1.目标肾盂的选择:一定是碎石，清石效率最高的肾盂，根据结石形态，分布数量等情况可采用多通道，根据具体情况可采用不同通道的结合。术前必要的检查：逆行肾盂造影，CT三维成像。 2.定位穿刺:X线和B超定位穿刺，部位是目标肾盏穹隆处。在该部位穿刺不会损伤动脉，损伤静脉率为5%我们使用的B超探头，线阵，凸阵。穿刺方式：探头头端穿刺，可以清晰观察到穿刺时针头刺入的整个行程，探头侧方穿刺，穿刺距离最短但需调整穿刺角度。 3.扩张：注意手法正确，扩张力度，深度一致。不必强求每次扩张均有尿液流出。宁浅勿深。 4.碎石：硬度较大的结石避免将粘膜撕裂，避免反复在 一处碎石，表将结石粗糙面对粘膜。碎石要有计划性，应边碎石边清石。肾盂输尿管连接部结石最后碎，防治大量结石碎屑流入输尿管。 5.保持肾盂内低压，手术时间不可过长，减少液体外渗，感染物质吸收。经皮肾镜并发症及防治1.感染严重感染如败血症可造成病人死亡感染原因：原来存在感染，高压灌注下感染物质吸收 2.出血静脉性出血：保守治疗有效，夹闭肾造瘘管形成血块增加肾盂压力。动脉性出血：假性动脉瘤，动静脉瘘，治疗需介入超选动脉栓塞。肾脏意外穿刺通道出血：缝合压迫。损伤大血管：保守观察，逐步拔出肾造瘘管，无效转为开放手术修补。 3.大量液体外渗腹膜后积液 腹腔积液原因：外渗部位位于肾下极及肾窦部 腹膜有强大的吸收功能大量积液会导致呼吸困难，需立即引流 4.气胸原因：穿刺部位过高胸痛，呼吸困难 胸腔闭室引流 5.尿瘘多为术中损伤，术后引流不畅，结石或双J管嵌顿与粘膜外避免术中损伤肾盂，肾盂粘膜。